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王凯 三甲
王凯 副主任医师
河南省中医院 肛肠科

补钾必看

1 低钾血症的监护 

1.1 计算需补的钾量 补钾量= (4. 5 mmol/ L - 血清钾值) ×0. 3 ×体重(kg) + 尿排钾量(每排100 ml 尿补钾1~2 mmol) 
1.2 补钾方式和浓度的管理 一般采用口服钾,成人预防剂量为10%氯化钾30~40ml/d(每g氯化钾含钾13.4mmol)。氯化钾口服易有胃肠道反应,可用枸橼酸钾为佳(1g枸橼酸钾含钾4.5mmol)。 静脉用药方式是常用浓度为5%葡萄糖液配成0.3%的含钾液静脉滴入,速度不宜太快,见尿补钾,不可静脉推注。补钾量视病情而定,作为预防,通常成人补充氯化钾3~4g/d,作为治疗,则为4~6g或更多。在ICU强有力的监护手段下,通常采用高浓度钾液用微量泵泵入,以达到安全而快速纠正低钾状态的目的。亦可以配成高浓度的氯化钾溶液,但从安全角度考虑,补钾的量应≤20mmol/h。钾液浓度和对应含钾量见下表。 河南省中医院肛肠科王凯

氯化钾浓度(g/ml) 0.3%每100ml; 0.6%每100ml;0.9%每100ml;1.2%每100ml;1.5%每100ml 
含钾量(mmol) 4 ; 8 ; 12 ; 16 ; 20 

1.3 血管的选择 钾离子是致痛因子,可诱发疼痛反射,且易因其自身物理刺激造成静脉炎。因而,高浓度补钾应选择深静脉,同时做好深静脉置管的护理,防止脱落以及局部感染、周围渗漏。 
1.4 补钾过程中严密监测 
1.4.1 动态监测血清钾变化 低血钾易发生神经肌肉功能紊乱, 患者出现表情淡漠、无力、腹胀等症状,但在早期常被呼吸循环及药物等影响因素所掩盖,不易被发现,因而最重要的指标是血清钾的检测。患者每次输完钾后30 min 即应复查血清钾,并随时检测其变化,及时调整补钾速度和浓度。采集动脉血标本时动作要轻稳,以防血细胞破裂影响检查结果的准确性。血标本要及时送检,放置过久,细胞缺氧,细胞壁通透性改变,钾由细胞内向细胞外转移,导致血清钾升高。 
1.4.2 持续心电监护 钾离子紊乱心脏受累的主要表现为传导和节律异常。心电图能较敏感地反映低血钾及高血钾的情况。低血钾主要表现为T 波低而宽伴有U 波增大,Q2T 间期延长,T2U 融合。轻度高血钾时心电图无异常表现,中度高血钾(6. 5~7. 5 mmol/ L) 时,心电图示T 波高尖,严重高血钾时出现P 波消失,QRS 波变宽,心室律不整等严重心律失常表现。疑有高血钾时,应及时减量或停止补钾,必要时可给予对症治疗。 
1.4.3 血气分析 根据pH、BE、PaCO2 、SaO2 来判断有无酸碱失衡,通常pH 每上升0. 1 就有0. 1~1. 0 mmol K+ 转移至细胞内。若存在碱中毒,纠正后低钾亦可纠正;酸中毒合并低血钾应在纠正酸中毒前补足钾,防止pH 升高后,钾进入细胞内导致血钾水平进一步降低。 
1.4.4 尿量的监测 尿量的监测不仅有助于监测肾功能的状态,而且可以用来指导补钾。尿量过多排出的钾多,对补钾不利,尿量过少易导致高钾血症。补钾期间尿量应≥40 ml/ h 才属安全范围。 

2  高钾血症的监护 
2.1 紧急措施 立即停止补钾,并采取以下措施。 A. 5%氯化钙10~20ml或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。B. 5%碳酸氢钠100ml快速静脉滴注,15分钟后可重复一次。C. 50%葡萄糖+胰岛素6U静脉注射。D. 应用排钾利尿剂,如速尿,DHCT等,但效果较慢,不做首选。 
2.2 监护中注意 必须排除假性高钾血症:在抽血时不要采用太细的针头或用力过大,盛血试管不要过度摇晃,以避免溶血而导致的假性高钾血症。扎压脉带时间不宜过长,否则造成局部淤血引起酸血症,血钾浓度会升高2.7mmol/L。标本应及时送检,放置时间过长会引起细胞内钾离子向外转移,导致血钾升高。 

ICU收治的危重病人中,高钾血症出现的几率较小,有较多的患者伴有或治疗中并发了低钾血症,经过高浓度钾液泵入补钾,均快速地使血钾恢复到正常范围。但有一例低钾血症患者在补钾过程当中稍疏监测即导致了高钾血症,经过一系列紧急有效的措施及严密监护,病人转危为安。可见,在纠正钾离子平衡紊乱过程中严密监护是何其重要。  

 

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王凯
王凯 副主任医师
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