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王威 三甲
王威 主治医师
武汉市第一医院 肝胆外科

胆石症的手术方式选择

“胆石症”是肝胆外科的常见病、多发病,包括胆囊结石、胆管结石,有文献统计,胆囊结石的人群发病率可达10%,而其中又有约10~20%合并胆管结石。由于解剖结构的原因,胆管结石,尤其是肝外胆管结石,更容易引起严重后果,如急性胰腺炎、化脓性胆管炎等。严重的胰腺炎可以诱发全身炎症反应、腹腔感染、脏器功能衰竭,死亡率可达30%以上;而严重的化脓性胆管炎会导致机体免疫力低下的老年患者很快出现感染性休克,直接危及生命。

结石的形成原因复杂,这里不多谈,有的人胆管中的结石是初始形成于胆管内,有的人胆管结石是胆囊结石排入胆管所致。

随着医学技术的发展进步,如今胆囊结石合并胆管结石绝大多数可采用微创的方式来治疗。

微创治疗大体可分为三种:

1.全腹腔镜下联合胆道镜+胆道T管引流或胆道一期缝合手术;

2.腹腔镜、胆道镜联合术中十二指肠镜+胆道一期缝合手术;

3.先行ERCP(十二指肠镜逆行胆管取石)再行腹腔镜胆囊切除术的二步法手术。

下面逐一阐述各种手术的方式及利弊。

一、全腹腔镜手术(联合胆道镜)

全麻下,采用三孔或四孔法建立观察孔和操作孔,切除胆囊,于胆管前壁纵行切开,以胆道镜进入胆道探查,取出结石,胆管切口可以放置T型胶管引流,如果胆管壁炎症轻微也可考虑一期缝合胆管切口。

优势:费用较后两种低。放置T管引流可有效降低术后胆漏的发生。一期缝合胆管避免了术后长时间带管所引起的生活不便、意外脱管等。

不足:实施该手术对肝外胆管的扩张程度有一定要求,一般建议胆管直径在0.8~1cm以上。放置T管的患者术后需保留T管6至8周方可拔除,带管时间长,且拔除T管有并发窦道断裂,胆汁性腹膜炎等风险。一期缝合胆管虽然避免带管,但会增加胆漏风险,需视胆管条件有选择的实施,且应由有经验的肝胆外科医生来完成。

二、腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合

切除胆囊及胆管探查过程同上。术中完成胆管探查后,以十二指肠镜经十二指肠大乳头,于胆管内放置鼻胆管,实现胆道外引流,或放置胆管支架,实现内引流。

优势:无需长时间带管,鼻胆管一般于术后5天内拔除,胆管支架可于术后1月内经内镜下拔除;可以充分引流胆道,降低胆道一期缝合术后并发胆漏的风险;同时,可适当放宽胆道一期缝合的条件。

不足:费用较前者增加;鼻胆管可引起咽喉部不适;放置胆道支架的患者术后经内镜拔除支架时也会有一定不适。

三、ERCP下胆管取石+二期腹腔镜胆囊切除

ERCP是内镜下逆行胆胰管造影的英文缩写。现已由检查手段发展为治疗手段。治疗在静脉麻醉后经口咽部实施,以十二指肠镜(类似胃镜),经口、食道、胃,插入十二指肠,找到十二指肠大乳头,也就是胆管开口,经开口插入特殊器械,取出胆管内结石,放置鼻胆管引流,视情况恢复几天(一般2~3天)后再行腹腔镜胆囊切除。部分具备杂交手术室条件的机构可同期行腹腔镜胆囊切除。

优势:总体手术时间短,无胆管切开损伤,无胆漏风险,无需长时间带管(鼻胆管于胆囊切除术后即可拔除)。

不足:治疗费用高。分二步完成,可能会增加患者的精神压力(具备杂交手术室的机构可避免)

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王威
王威 主治医师
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