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原创 帕金森病患者不同运动并发症及其药物治疗

王茂德 主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科
2016-12-22 95人已读
王茂德 主任医师
西安交通大学第一附属医院

随着疾病的发展和左旋多巴治疗时间的延长,多数患者会随之出现运动并发症,而运动并发症是PD患者致残的主要因素之一。研究显示,约75%~80%接受左旋多巴治疗的帕金森病患者在3-5年后会出现运动并发症。西安交通大学第一附属医院神经外科王茂德

帕金森运动并发症分为运动波动症和异动症,每一种又细分为多种表现形式。

一、运动波动症

1、剂末现象

临床表现:

每次左旋多巴的药效维持时间从最初的数小时逐渐缩短,一般小于4h,通常是缩短至1~2 h。原因是:多巴胺能神经元功能减退,症状的改善更加依赖外源性左旋多巴;左旋多巴半衰期缩短<4 h;多巴胺能受体敏感性下降。

以持续性的刺激替代脉冲刺激为原则:

加用COMT抑制剂或MAO-B抑制剂减少左旋多巴的消除,延长其的作用时间;加用长效的多巴胺受体激动剂(DAs),或换用多巴胺激动剂;减少复方左旋多巴单次剂量,增加服药次数;对于早期的剂末现象(特别是发生在夜间)可改用控释片。

注意事项:

MAO-B抑制剂雷沙吉兰可以缩短“关”期,但司来吉兰疗效不肯定;加用COMT抑制剂(其中恩托卡朋相对托卡朋疗效较肯定)为避免异动症,需减少复方左旋多巴20%~30%的剂量;由于受体激动剂起效慢,建议在加用早期,维持复方左旋多巴用量直到症状改善,再逐渐减少复发左旋多巴用量(可减少19%~25%);由于控释片在胃肠的吸收不完全,改用控释片时剂量应增加20%~30%

2、延迟或无“开”现象

临床表现:服用左旋多巴后可能对患者症状无任何改善,或疗效明显延迟。原因是:食物中的高蛋白干扰左旋多巴的吸收;胃肠道动力减弱,胃动力不足;胃酸分泌减少。

以促进左旋多巴的吸收为原则:

停用抗胆碱能药物;增加饮食中粗纤维含量或使用轻泻剂缓解便秘;左旋多巴制剂选择在饭前1h或饭后1.5h服用,采取低蛋白饮食,或推荐只有晚餐使用高蛋白食物。

3、“开关”现象

临床表现:可动的“开”状态与不可动的“关”状态相互切换,与左旋多巴的剂量及血浆药物浓度无关,并且不可预测。原因是:目前认为,“开一关”现象与多巴胺受体处于脱敏状态有关,临床治疗效果欠佳。

药物治疗:加用COMT抑制剂;加用多巴受体激动剂,或者换用多巴受体激动剂;低蛋白饮食:晚期PD患者中枢神经系统多巴胺储存能力降低,转运入脑的多巴胺只要有微量的减少就会导致“关”期的发生,因此推荐只有晚餐食用蛋白饮食;外科脑深部电刺激手术治疗。

4、冻结步态

临床表现:表现为起步、转弯、即将达到目的地时犹豫或突发的运动阻滞,分为开期冻结和关期冻结两种,是晚期PD患者临床表现中常见且最具有致残性的病理步态。原因是:可能与自主运动信息输出障碍和运动节律缺陷,肌肉收缩紊乱,步态紊乱,焦虑及恐慌有关。

治疗方案:“关”期冻结:冻结和帕金森症状伴随出现,治疗以减少“关”期为原则。即以持续的多巴胺刺激替代脉冲刺激,并增加左旋多巴的胃肠吸收。“开”期冻结:机制不明,常以减少左旋多巴或多巴胺激动剂的剂量。感官刺激法:通过辅助工具让患者让患者跨越,或打节拍等可以有效缓解起步犹豫。

二、异动症

1、峰值异动症

临床表现:初多表现为舞蹈样运动,头、颈、躯干、肢体均可受累,晚期可转为肌张力障碍。最终舞蹈样运动与肌张力障碍并存,后者导致严重的运动障碍。原因是:与脑内多巴胺短时间浓度增高,且多巴胺能缓冲系统能力下降有关。

治疗方案:减少或停用引起异动症的药物:司来吉兰及抗胆碱能药;减少左旋多巴的单次剂量,增加服药次数;减少左旋多巴剂量,加用多巴胺能激动剂或COMT抑制剂;使用兴奋性氨基酸拮抗剂解除痉挛:金刚烷胺,巴氯芬。

2、双相异动症

临床表现:在服用常规剂量后,转为“开”状态时出现异常不自主运动,然后疗效出现,在转为“关”状态时再次出现异常不自主运动,表现为“异动-改善-异动”特征。原因是可能与不同的血药浓度导致不同类型的多巴胺受体超敏有关。

3、“关”期肌张力障碍

临床表现:通常出现左旋多巴血药浓度偏低时,主要见于晨起首次服药前,常伴足趾或足的痛性痉挛。原因是血浆多巴胺浓度较低,多巴胺受体刺激处于低水平状态。

治疗方案:晚上睡前给药左旋多巴长效制剂或长效的多巴胺激动剂;外科手术治疗改善肌张力障碍

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王茂德 主任医师

西安交通大学第一附属医院 神经外科

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