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王军 三甲
王军 主任医师
北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科

双声带外展麻痹的治疗

        支撑喉镜下CO2激光杓状软骨切除术治疗双声带外展麻痹

    双声带外展麻痹的治疗要求重建喉气道的同时保留发音功能,给外科治疗带来极大的困难。1922年Jackson首倡用切除室带、声带治疗BVCP,此前气管切开术是唯一的治疗方法。以后70年来BVCP的治疗逐渐发展为三种主要模式,各有利弊:①喉外进路杓状软骨切除声带外移术,以Woodman式应用较多,但不能保留发音功能;②喉神经再支配术:包括神经吻合术、神经肌蒂环杓后肌植入术,未能普及使用;③窥镜下喉内进路杓状软骨切除、声带外移术,因术中难控制出血、粘膜水肿、操作困难等原因也已弃用。1984年Ossoff等首次报道应用CO2激光显微窥镜下杓状软骨切除术,此项技术具备显微外科精细、准确的特点。术后反应轻微,保留发音功能,弥补了单纯窥镜手术及颈外进路的缺陷。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王军

1994年5月~2000年2月我科采用全麻支撑喉镜下CO2激光显微杓状软骨切除术BVCP患者18例,男10例,女8例,年龄17~58岁。病程4~27年。病因:甲状腺术后,先天性心脏病修复术后及原因不明等。其中12例来院前已做气管切开术。

手术特点:全麻插管,支撑喉镜暴露喉后部,术野内包括术侧杓状软骨及声门后部、杓间区、对侧部分杓状软骨。以CO2激光5~10 W切开杓状软骨粘膜,激光沿声带突表面向杓尖及杓会皱襞间做弧形切口,分离软骨膜使杓状软骨体暴露,从环杓关节处切除杓状软骨及部分声带突,若出现杓动脉出血,可用单极电灼止血。合理设计保留杓状软骨表面粘膜,消灭创面缝合2~3针,小处创面可喷生物胶,以免术后肉芽形成。术中静脉给予氟美松10mg,防止喉水肿,有气管切开者,术后次日堵管,鼓励患者经口呼吸、说话、进食。静脉抗生素输入5天,雾化吸入,有术后饮水呛咳者一般于术后一周内消失,声门裂在4mm左右。12例气管切开术患者中经术后观察3-6个月有9例拔除气管套管,全部病例均保持有会话、发音功能,音质较术前略哑,但不防碍语言交流。         

    CO2激光显微喉外科手术自1976年Strong首先开展后,因其具备显微精细、出血少、无水肿、术中可直接判断新建声门裂大小、无需颈部切口及保持较好的发音功能等优势,使杓状软骨显微切除术治疗BVCP得到发展。

    1984年Ossoff等报道在窥镜下CO2激光杓状软骨切除术成功治疗双声带外展麻痹后,该术式相继有不同改良,如CO2激光杓状软骨内侧切除术,方法是在一侧杓状软骨内侧,声带后方,将杓状软骨汽化出一个凹面,保留声带突、肌突、环杓后肌,结果可使声门后部开大1~2mm,3个月后同法进行对侧手术,建立约3 mm宽的气道,手术不损伤声带,其发音比全杓切除要好。Remacle等报告杓状软骨次全切除术,将杓状软骨体后部保留一个薄的软骨壳,避免吸气时杓状软骨粘膜陷入喉内阻塞气道,以利于术后杓区的稳定,防止误吸和后联合粘连。并将手术时间限定在30min内,从而使术后喉水肿的发生率减低,甚至可避免气管切开。

    手术成功标准的判定,一般以拔管或建立有效气道,发音无困难为准。1996年Remacle等采用呼气及吸气流量对比、声强、最大声时、声音商数或音频分析等客观检查来评定发音功能。

    防止术后肉芽滋生阻塞气道或后联合蹼形成是CO2激光杓状软骨切除术手术的重要环节。为防止激光术创面肉芽感染,本组病例粘膜创面予以缝合,消灭创面,无一例肉芽形成,缩短了术后恢复时间。但支撑镜下缝合对术者的技术要求较高。防止杓间区瘢痕化的另一措施是注意避免激光热效应的损伤。

王军
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