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肖宇 三甲
肖宇 主治医师
中国福利会国际和平妇幼保健院 辅助生殖科

取卵手术:怎样预防感染?

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论手术级别,取卵手术应该算妇产科手术里面非常轻量级的。但麻雀虽小,五脏俱全,任何手术共同的细节在取卵中都不能掉以轻心。怎样预防感染,一直是生殖科医生、护士、领导们争论的话题。中国福利会国际和平妇幼保健院辅助生殖科肖宇

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对医生而言,取卵术后总的感染发生率约为0.4%,看似非常非常低,但在年周期数上千上万的生殖中心,每年发生几个仍然是非常头疼的。如果再出现几例输卵管卵巢脓肿,需要腹腔镜手术干预,甚至切除附件,那简直是如坐针毡。

对护士而言,术前的准备工作多而冗杂,术后的预防感染措施也马虎不得。护士没有医嘱权,患者怎么处理听由医生安排。多一分则忙到头晕脑胀,成天抱怨人手不足;少一分又担心医疗安全,冒上替人背锅的风险。

对领导而言,并发症发生率和妊娠率是两座大山,过程我不要听,你就只告诉我并发症有多少?这一期怀孕了多少?——“领导,我们也没经验,您拍个板,定个SOP吧!”——然而有些时候,并发症发生率与妊娠率就像跷跷板的两端,翘起这头,那头就来找你麻烦,SOP有那么好制定么?

有些人可能要说了,预防手术引起的感染,不要想得太复杂,就三步走:术前准备、术中预防使用抗生素、术后继续抗生素,并提醒患者注意卫生。提纲挈领,多简单!

不过取卵手术的特殊情况可能要多太多了。

术前:

是否需要阴道消毒?消毒用碘剂还是非碘剂?消毒用药是否对卵子有损害?是否影响妊娠?阴道是否需要生理盐水冲洗?与消毒联用还是单独使用?对阴道正常菌群的影响是什么?

术中:

预防性使用抗生素是否有必要?使用哪种抗生素种类?用药途径是口服还是静脉?是否影响妊娠?是否会增加耐药性风险?

术后:

抗生素维持几天?是否需要继续阴道冲洗或用药?是否影响妊娠?

这些问题,都是还没有形成共识,一直被激烈争论着的问题。

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你看,即使是小小的一个取卵手术,其中又小小的预防感染这一项,都有多愁人啊?

对于取卵术预防感染,我们现在的认知走到了哪一步了?大多数生殖中心的做法是什么呢?

预防性使用抗生素

对于是否应当预防性使用抗生素的争论,主要集中在其是否有必要上。

所谓必要性,简单来说,就是损益比。

正所谓“好事不出门,坏事传千里”,一般而言,评判一个技术,都是先从其好处讲起,但这次我们先讨论预防性使用抗生素的缺点,以判断是否足以将其否定。

(1)患者的不适感。静脉穿刺(包含了多次穿刺不中的痛苦)、口服药物的不良反应、药物过敏的风险等。仅仅从经验看来,患者的医从性还是非常好的。相对于静脉点滴的不适、时间的耽误等麻烦,口服药物更易于接受。可惜就取卵手术或整个ART而言,还没有针对静脉用药、口服用药进行对比分析的研究报道。

(2)人力资源的浪费。静脉穿刺、用药后对患者的观察,均需要消耗大量的人力物力。如果取消了静脉用药预防感染的话,相信整日忙碌的护士姐姐们终于能喘上一口气。改成口服用药是一种解决办法,但仍不是一劳永逸。

(3)产生耐药性。已经有大量的研究说明了,正确的、预防性使用抗生素,并不增加耐药性发生率。

而预防性使用抗生素的好处是显而易见的,不论临床实际情况是怎样,理论中使用了抗生素,术后感染并发症的风险是一定低于不使用抗生素。注意,这是仅针对未经选择的人群,或者无感染高危因素的人群。在存在感染高危因素的情况,如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、阑尾炎、既往盆腹腔手术史等,不使用抗生素的话,发生感染并发症的风险一定是更高的。

对妊娠结局的影响处于中间,抗生素有益于、有害于妊娠率两方都有人高举大旗,当然,更多的人则认为,抗生素应用之于妊娠结局,半毛钱的关系都没有。

陈述完了损失和收益,那么我们来看,孰轻孰重?

根据现有数据估计,取卵手术后并发感染的发病率,约为0.4%。在一个年周期数为2000例的小中心(大中心周期数能在2万以上),每年感染的患者就有8名,其中任意一个都是发生输卵管卵巢脓肿的高风险者。经历过输卵管卵巢脓肿切除附件、或合并败血症等严重病例,特别是医源性病例的医生、领导肯定深有体会,一年哪怕只发生一例,那种滋味,更与何人说?

在取卵手术中,是否应常规使用预防性抗生素,国内外均没有明确的要求。常见的情况是,各个医院、各个中心,自己制定政策。当然,部分地方,各个卫生管理部门的大人们,要来插上一脚的,尔等还是跪安吧。

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目前没有争议的是:

(1)存在感染高危因素的情况,如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、阑尾炎、既往盆腹腔手术史等,需要使用抗生素预防感染

(2)对供卵者,应做到尽力保护,严格避免一切并发症的发生,所以应该使用抗生素预防感染

仍然存在争议的是:

(1)未经选择的人群、不存在感染高危因素的患者,是否使用抗生素预防感染,由各个中心根据自身情况决定;

(2)抗生素种类、用药途径,没有相关对比研究,因此也由各个中心自行决定。抗生素种类

腹股沟、会阴周围皮肤的常见菌群为厌氧菌、革兰阴性需氧菌。阴道内除了这两者外,还合并了念珠菌、支原体等条件致病菌,此外,仍需警惕衣原体等急性感染

为了预防上述多种微生物合并感染的可能,目前常用的预防性抗生素多为广谱抗生素。种类首先有头孢类,如一代(头孢拉定)、二代(头孢呋辛、头孢西丁)等,均对革兰阳性菌、阴性菌有效,但对厌氧菌效果较差。

对青霉素、头孢过敏的患者,林可酰胺类(克林霉素)也可使用,同时能得到更好的抗厌氧菌效果。

部分中心为了覆盖支原体、衣原体,采用了大环内脂类(红霉素、阿奇霉素等),革兰阳性菌、阴性菌也可覆盖,仍然对厌氧菌效果较差。

诸多文献中,似乎都对厌氧菌、念珠菌的预防不是很在意。仅有很少的报道提出,在口服(或静脉)使用头孢类的同时,术后给予阴道使用甲硝唑栓。不过如果一旦发生了感染并发症,静脉使用硝基咪唑类药物还是应首先考虑的。

喹诺酮类、四环素类其实是很好的用药,不过基于用药者都是潜在的备孕妇女,所以(在国内)几乎不作为首选。但在老外中,多西环素则是一个非常常用的口服用药,至于是好是坏,就留给你们去讨论了。

(部分)参考文献:

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Pereira, Nigel., Hutchinson, Anne P., Lekovich, Jovana P., Hobeika, Elie., Elias, Rony T.. (2016). Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures prior to and during the Utilization of Assisted Reproductive Technologies: A Systematic Review., J Pathog, 2016, 4698314.

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