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肖宇 三甲
肖宇 主治医师
中国福利会国际和平妇幼保健院 辅助生殖科

胚胎移植前,我是否需要辅助孵化呢?

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做体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗,除了常规的技术以外,有什么方法能够,更多的提高治疗的成功率?

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……这些大多属于非主流的辅助生殖技术。而主流的技术,基本上只剩下辅助孵化,以及囊胚培养两种了。

今天我们要谈一谈的,就是其中之一的:辅助孵化。

谈一项技术,首先是谈它的有效性。

从理论上讲,辅助孵化是对胚胎自然孵化过程的一个模拟。自然情况下,胚胎发育到囊胚阶段,透明带产生一个破裂口,胚胎从中孵出,着床于内膜。来自于囊胚的异常或者透明带的异常都有可能会影响胚胎的正常孵出。辅助孵化通过化学或机械的方式将透明带厚度变薄或产生一个破孔,因此解决的只是透明带这一个方面的问题,而囊胚质量的好坏对孵化过程的影响是没有改善的。

同时,辅助孵化技术只占整个试管婴儿技术的非常小一部分,这么一点的改变,是否足以改善整个试管婴儿的成功率,很多人是持怀疑态度的。

美国生殖医学协会(ASRM)在2014年发布的针对辅助孵化相关技术的一篇指南性文章。

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截止于目前的结论是:

没有足够的证据证明辅助孵化改善了胎儿活产率。(C级证据);

针对曾有IVF失败史的患者,或者,预后较差的患者,这一类特殊的人群,有足够的证据表明辅助孵化可以轻微的改善其临床妊娠率。(A级证据)

在这里,预后较差的表述可能会不一,但大多数是指透明带增厚、变硬,卵裂球数量少,碎片率高,女方高龄等异常情况。

辅助孵化经过多年的发展,对透明带的操作存在多种不同的方法。常见的有化学法(tyrode's溶液酸化法、酶消化法)、物理法(机械切割法、激光法)等。由于物理方法更简便快捷,现在大多生殖中心采用了这些方法。那么孵化方式的不同,是否带来治疗结果的不同呢?

ASRM指南对辅助孵化技术的各种方法进行了横向对比,没有足够证据表明各种方法之间的优劣。不过现有数据可能提示:

化学法(tyrode's溶液酸化法、酶消化法)能明显提高临床妊娠率,但胎儿活产率不变;

机械切割法、激光法对临床妊娠率、活产率的改善均不显著。

除了新鲜胚胎移植,目前很多中心也提供冷冻胚胎移植。部分学者认为,胚胎经过较长时间的低温冷冻保存,可能造成透明带硬化,进而对胚胎孵出、着床、妊娠结局等带来不良影响。

所以,如果我们在冷冻胚胎解冻之后、移植之前,对这些胚胎进行辅助孵化,是否可以提高妊娠率呢?

经过大量的研究后,专家们认为:辅助孵化对临床妊娠率的改善,仅仅体现在新鲜胚胎移植周期,在冷冻胚胎移植周期无任何效果。

除了有效性评估,安全性也是一项重要指标。

辅助孵化技术可能增加

胚胎致命性损伤;

单一卵裂球损伤以致胚胎存活力降低;

单卵多胎等风险

前2项风险可以通过操作人员严格训练操作规范来控制,而第3项则是理论上无法人为克服的。

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(透明带操作造成多胎风险增加示意图。from:Monozygotic twinning associated with assisted reproductive technologies:a review,K I Aston,2008)

ASRM辅助孵化指南中的结论为:

辅助孵化增加了多胎妊娠的风险。(A级证据)

没有足够的证据证明辅助孵化增加了单卵双胎妊娠的风险。(C级证据)

经过对有效性,以及安全性两面的分析,我们可以说对辅助孵化这一胚胎处理技术有了较详细的了解。

对此,2014年,ASRM的总结性推荐是:

辅助孵化技术不能常规应用于所有接受IVF治疗的人群。(C级证据)

通俗来说,只能针对具有特殊情况的人群来使用。

最后,这篇指南没有提到的一点是,临床妊娠率有改善,活产率没有改善,那是不是意味着流产率会有增加?

这跟辅助孵化理论上的缺点是符合的:透明带异常的问题解决了,但是部分胚胎不能孵化的原因,与囊胚质量较差有关。

一些非整倍体,或者其他遗传物质异常的囊胚,本来是无法穿透透明带的,但经过人为干预,这些本该自行淘汰的异常胚胎有可能受益于这项技术,着床于内膜上,从而增加最终自然流产的几率。

遗憾的是,针对于此的研究太少太少,尚不能得出结论。而这个可能也是临床应用上大家更应该注意的一点。

布丁本人对辅助孵化临床应用的思考是:

1. 非常规应用;

2. 严格把握适应症:(1)反复移植失败,没有明确原因的;(2)女性高龄(≥40岁);(3)透明带异常;(4)胚胎质量差;等;

3. 对有明确原因的反复移植失败,冻融胚胎移植,患者土豪非得要求全套“大保健”来一套,等等是否需要辅助孵化,要时刻警惕技术带来的潜在危险:胚胎损伤、多胎、自然流产等。

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肖宇
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