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吴萍 三甲
吴萍 副主任医师
重庆大学附属三峡医院江南分院 产科

2010年美国疾病控制中心生殖器疱疹治疗指南

2010年美国疾病控制中心生殖器疱疹治疗指南

 

樊尚荣,  张慧萍   (编译 )

 生殖器疱疹 ( GH )  是由单纯疱疹病毒 (H SV )  感染引起 的慢性终身性病感染性疾病。单纯疱疹病毒 2型 ( HSV - 2) 主要引起生殖器疱疹,  少数情况下 H SV - 1引起生殖器疱疹。 几乎所有的 HSV - 2为性接触感染,  见于肛周和生殖器官感 染,   HSV - 1可见于肛周、生殖器官和口唇感染。多数 H SV -2感染患者未被诊断为生殖器疱疹。那些轻度或未确定的感染 患者, 很多生殖道间断性地排出病毒。生殖器疱疹大多是通过 患者无意识或无症状携带者传播感染的, 更应重视生殖器 HSV 感染患者未发作期的处理。重庆大学附属三峡医院江南分院产科吴萍

1   诊断考虑

生殖器疱疹的临床诊断缺乏敏感性和特异性。许多 H SV 感染缺乏典型的痛性多发性水疱或溃疡性皮损。大多数首次发 作的生殖器疱疹由 H SV - 1引起,  但复发性和亚临床脱落常常 为 H SV - 2感染,  确定引起生殖器疱疹的疱疹病毒类型可影响 对患者预后的预测和咨询。临床诊断生殖器疱疹时有必要进行 实验室检测。根据病毒学或血清学检测对病毒分型, 确定对性 传播疾病 ( STD )  患者或 STD 高危患者的处理。

1 1 病毒检测 通过对患者生殖器溃疡或其他的黏膜与皮损 处组织或细胞培养检测 HSV,  但培养的敏感性低,  对复发感染者的培养敏感性更低。聚合酶链反应 ( PCR )  检测疱疹病毒 DNA 更敏感,  已用于代替病毒培养,  特别适用于诊断中枢神 经系统 HSV 感染诊断。根据细胞涂片诊断疱疹病毒感染的敏 感性和特异性低,  不是诊断 HSV 感染的可靠依据。由于感染 患者排毒为间歇性,  培养或 PCR 检测阴性并不一定代表不存在感染

1  2  血清学检测 血清学抗体诊断疱疹病毒感染的敏感度为

80% ~ 98% ,  特异度 > 96% 。疱疹病毒血清学检测主要用于以 下情况:    ( 1)  复发性生殖器疱疹或不典型生殖器疱疹和疱疹 病毒培养阴性;   ( 2)  临床诊断为生殖器疱疹没有实验室证实;( 3)  性伴生殖器疱疹。一些专家建议对多性伴、人类免疫缺 陷病毒 (H IV )  感染和和男男性接触人群 (M SM )  等 H IV 感 染高危患者所做的 STD 检测应包括 H SV 检测。不需要在普通 人群进行 HSV - 1和 H SV - 2筛查。

2   处理

抗病毒治疗对大多数有临床症状的患者有益, 是处理生殖 器疱疹的主要方法。在感染发作期有控制症状和体征作用, 对 复发性感染, 通过抑制病毒有预防复发的作用。全身抗病毒药 物用于临床首发和复发, 或作为日常抑制病毒治疗, 能部分控 制疱疹发作的症状和体征。但是,  这些药物既不能根除潜在的病毒, 同时停药对疾病复发的危险、频率及严重程度也无明显 影响。随机试验表明, 3种抗病毒药物阿昔洛韦、伐昔洛韦和 泛昔洛韦对生殖器疱疹有临床效益。伐昔洛韦是阿昔洛韦的缬 氨酸酯,  口服吸收率增高。泛昔洛韦口服生物药效率也很高。抗病毒药物局部治疗临床收益小,  不提倡使用。

2  1  确诊 HSV - 2 感染  几乎所有首次生殖器感染 HSV - 2 症状发作的患者之后都有生殖器疱疹复发;  首次 H SV - 1感染 后复发较少。H SV - 2感染者以及长期存在临床或无症状感染者间断性无症状排毒。复发性生殖器疱疹的抗病毒治疗, 可选 择抑制性治疗以减少复发, 也可间断性治疗以改善或缩短病 程。有些轻度或较少复发的患者, 抗病毒治疗也有益处, 抑制 病毒的治疗能够降低 H SV - 2在性伴侣间传播的危险性。

2  2  生殖器疱疹首次发作 推荐方案:

无环鸟苷,   400 m g,   3次 /d,  口服,   7~ 10 d;

或无环鸟苷,   200 m g,  口服,   5次 /d,   7~ 10 d; 或泛昔洛韦,   250 m g,   3次 /d,  口服,   7~ 10 d; 或伐昔洛韦,   1 g,   2次 /d,  口服,   7~ 10 d。 如果未完全治愈,  治疗疗程可超过 10 d。

2 3 复发性生殖器疱疹 发作期治疗: 对复发性生殖器疱疹 患者在出现复发病损第 1天就开始治疗,  对缩短病程和缓解病 情有效,  对这些患者要长期备药以便在发作后及时用药治疗。

推荐方案:

无环鸟苷,   400 m g,   3次 /d,  口服,   5 d; 或无环鸟苷,   800 m g,   2次 /d,  口服,   5 d; 或无环鸟苷,   800 m g,   3次 /d,  口服,   2 d; 或泛昔洛韦,   125 m g,   2次 /d,  口服,   5 d; 或泛昔洛韦,   1 g,   2次 /d,  口服,   1 d; 或伐昔洛韦,   500 m g,   2次 /d,  口服,   3 d; 或伐昔洛韦,   1 g,   1次 /d,  口服,   5 d。

2  4  抑制病毒治疗 对复发性生殖器疱疹的抑制病毒治疗可

降低生殖器疱疹频繁复发 (      6次 /年 )  患者复发率 70% ~80% 。这种治疗对不常复发的生殖器疱疹患者在预防复发方面 同样有效。并能改善患者的生活质量。随时间推移,  患者对疾病的心理适应也可能随之改变, 很多患者生殖器疱疹复发频率 会降低。可与其讨论继续改变治疗周期 (如 1年 1次 )。

推荐方案:

阿昔洛韦,   400 m g,  口服,   2次 /d;

或泛昔洛韦,   250 m g,  口服,   2次 /d; 或伐昔洛韦,   500 m g,  口服,   1次 /d; 或伐昔洛韦,   1 0 g,  口服,   1次 / d。

对生殖器疱疹非常频繁复发者 (      10次 /年 ),   伐昔洛韦500 m g,  口服,   1次 /d的疗效低于伐昔洛韦或阿昔洛韦方案。

2  5  严重感染  HSV 严重感染或有并发症者需要住院治疗。 散播感染肺炎肝炎、脑膜炎或脑炎需要静脉应用阿昔洛韦 治疗,  推荐剂量为阿昔洛韦 5~ 10 m g /kg,  每 8 h一次,  静脉 滴注,   2~ 7 d或直到临床的改进,  随后予口服治疗,   总疗程 至少 10 d。

3   咨询

咨询服务目标:   ( 1)  帮助患者应对感染;       ( 2)  防止性和 围产期传播。

咨询的内容:     ( 1)  让患者了解生殖器疱疹自然病史,  强 调有复发可能,  了解无症状排毒和性传播风险。 ( 2)  告知第 1 次发作的生殖器疱疹患者可以进行抗病毒抑制治疗和发作期抗 病毒治疗,  这些治疗有利防止复发和缩短病程。 ( 3)  鼓励生 殖器疱疹患者将其疾病状态如实告诉其性伴。 ( 4)  无症状时 期也可以性接触传染。H SV - 2感染比 H SV - 1感染更容易发 生性接触传染,  在感染后前 12 个月内 H SV - 2 排毒率最高。 ( 5)  劝告患者出现生殖器疱疹病损或前驱征兆时避免与未感 染生殖器疱疹的性伴发生性行为。 ( 6)  对 H SV - 2感染者应用 伐昔洛韦可减少性传播风险。 ( 7)  正确和坚持应用乳胶安全套可以减少生殖器疱疹传播风险。 ( 8)  告知患者和其性伴, 即使他们没有生殖器疱疹征兆, 也可能已被感染, 血清学检查 有利发现无症状 H SV 感染。 ( 9)  向患者包括男性解释新生儿 可能感染 HSV。H SV 感染孕妇有必要将其病情告知所有照顾 怀孕和产后照顾其婴儿的医务人员。未被感染的孕妇在妊娠晚 孕期应避免与疱疹病毒感染的性伴性交 ( 包括口交 )。 ( 10) 经血清学分型试验诊断为 H SV - 2感染的无症状患者,  应接受 与有感染症状患者相同的信息咨询。此外, 应对这些患者进行 生殖器疱疹相关临床表现的宣教。 ( 11)  当暴露于 H IV 中,  血 清 HSV - 2反应阳性的患者感染 H IV 的风险增加。患者应被告 知,  抑制性抗病毒治疗并不能降低 H IV 因感染 HSV - 2的易感 性。

4   性伴的处理

对性伴进行评价和咨询服务。对有临床症状和体征的性伴 进行评价及治疗 ( 同患者 )。询问无症状性伴既往有无生殖器 疱疹史,  并做血清学检查。

5   特别考虑

5 1 过敏、不能耐受和不良反应 阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛 昔洛韦过敏罕见。阿昔洛韦过敏者可脱敏处理。

5  2  合并 H IV 感染 免疫功能抑制患者的生殖器、肛门周围 的或口唇疱疹的病程更长和病情更严重。H IV 感染患者的 H SV 感染更常见, 病情更严重和不典型。口服抗病毒治疗常常有 效。包括 HSV 感染发作期治疗和 H SV 感染非发作期抑制病毒 治疗。

发作期治疗:

推荐方案:

阿昔洛韦,   400 m g,  口服,   3次 /d,   5~ 10 d; 或泛昔洛韦,   500 m g,  口服,   2次 /d,   5~ 10 d; 或伐昔洛韦,   1 0 g,  口服,   2次 / d,   5~ 10 d。 抑制病毒治疗:

推荐方案:

阿昔洛韦,   400~ 800 mg,  口服,   2~ 3次 /d;

或泛昔洛韦,   500 m g,  口服,   2次 /d;

或伐昔洛韦,   500 m g,  口服,   2次 /d。

对免疫缺陷住院患者, 使用推荐剂量的阿昔洛韦、伐昔洛 韦和泛昔洛韦是安全的。对严重疱疹病毒感染, 开始治疗应用 阿昔洛韦 5~ 10 m g /kg,  静脉滴注,  每 8 h 一次。如果在应用 过程中疱疹病毒反复, 应怀疑病毒耐药。所有阿昔洛韦耐药病 例对伐昔洛韦均耐药, 对大部分泛昔洛韦也耐药。耐阿昔洛韦 的患者对磷甲酸常有效,  剂量为 40 mg /kg,  静脉滴注,  每 8 h

一次,  抗病毒治疗应持续到临床症状消除。西多福韦 5 mg /kg 每周 1次静脉注射也有效。咪喹莫特乳膏是一种局部药物,  和 局部药 1% 西多福韦凝胶一样,  市场上没有销售,  必须在药房 配制。这些局部药物涂抹于皮损处,  每日 1次,  持续 5 d。

6   妊娠合并生殖器疱疹

大多数患新生儿疱疹婴儿的母亲缺乏生殖器疱疹病史,  临 近分娩孕妇感染生殖器疱疹感染新生儿危险是 30% ~ 50% 。 而孕期生殖器疱疹反复感染母亲感染新生儿的危险 < 1% 。但 由于孕期生殖器疱疹感染病例较多,  由孕期生殖器疱疹复发引 起新生儿感染仍占大多数新生儿疱疹。预防新生儿疱疹的核心包括预防孕期胎儿感染和预防产时新生儿感染。 劝告已知未患生殖器疱疹孕妇在晚孕期避免与感染或怀疑感染的性伴性交, 已知未患口唇疱疹孕妇在晚孕期避免与感染 或怀疑感染口唇疱疹的性伴口 - 生殖器接触。

血清学检测有助识别 H SV 感染高危孕妇和咨询有关危险。 当孕妇性伴 HSV 感染时,  这些检测对咨询就更为重要。

对所有孕妇询问有无生殖器疱疹病史, 临产时更需要询问 产妇有无生殖器疱疹症状 (包括前驱征兆 ),   无疱疹病损和前驱征兆者可经阴道分娩。

为防止新生儿感染疱疹,  对分娩时存在复发性生殖器疱疹病损者应选择剖宫产分娩。但剖宫产不能完全排除疱疹病毒传 播给婴儿的风险。全身应用阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦治 疗孕妇的安全性尚未完全确定。和一般人群比较, 早孕期应用 阿昔洛韦未增加出生缺陷。对妊娠期首次发作的生殖器疱疹或 严重的复发性疱疹可采用口服阿昔洛韦治疗。严重的感染可应 用静脉给药。为防止新生儿感染 HSV,  对妊娠晚期首次发生 生殖器疱疹应选择剖宫产终止妊娠。妊娠晚期应用阿昔洛韦可 减少怀孕期生殖器疱疹复发而降低剖宫产率。没有资料支持需 要对无生殖器疱疹病史的 H SV 感染孕妇应用抗病毒治疗有益。

7   新生儿疱疹

通过病毒学检测或通过临床观察推测新生儿产时已接触 HSV,  对这些新生儿要严密随访,  对这些新生儿可做病毒监 测,  以便在临床征象出现前发现 H SV 感染。也有专家建议对 这些婴儿应用阿昔洛韦治疗。对所有存在新生儿疱疹病毒感染 征象者均应及时评估, 并对这些婴儿选择阿昔洛韦治疗, 即阿 昔洛韦 20 mg /kg,  静脉滴注,  每 8 h一次,  如感染散播到中枢 神经系统,  疗程为 21 d;  如感染限于皮肤黏膜,  疗程为 14 d。

译者点 评:   新指南 与 2006年 版指 南比 较,  有以 下更 新: 新指南对应用 PCR 检测 HSV 内容,  未强调这一方法未经 FDA 批准。新指南中关于对生殖器疱疹非常频繁复发者的治疗, 指

出伐昔洛韦 500 mg 口服 1次 /d的疗效低于阿昔 洛韦方案,  说 明阿昔洛韦方案的疗效优势。新指南增加了关于当暴露于 H IV 时,  血清 H SV - 2反应阳性的患者感染 H IV 的风险增加,  抑制 性抗病毒治疗并不能降低患者感染 H IV 的风险。

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