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王培松 三甲
王培松 副主任医师
吉林大学第一医院 甲状腺外科

诊疗甲状腺癌应「趁早」

2017-03-05 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌恶性程度相对较低,预后较好,但仍有一部分患者治疗效果差,例如恶性程度较高的低分化癌以及甲状腺乳头状癌中的高侵袭型患者;同时,即便是分化较好的甲状腺癌由于治疗不及时、不规范加上漏诊、误诊因素的存在,依然造成部分患者就诊时病情较重、预后较差。因此广大医务工作者尤其是基层临床医生需要提高甲状腺癌的认知水平,具备筛查及鉴别甲状腺良、恶性结节以及规范化诊疗甲状腺癌的的能力,从根本上提高国内甲状腺癌总体诊治水平。

甲状腺癌临床特征

通常甲状腺癌以女性多见,其发病率随着年龄的增加而上升,好发年龄为 30~60 岁。

一般情况下甲状腺癌发展缓慢,甲状腺结节出现下列特征可怀疑为甲状腺癌:

1)患者发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块,或体检无意中发现,或在超声影像学等检查时发现;

2)晚期可伴有不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难等症状;

肿物多质硬,边界欠清楚。

如果癌肿局限在甲状腺腺体内,则可随吞咽上下活动,若已侵犯气管或邻近组织,则较为固定。

甲状腺癌的筛查

临床上仅约 5%~15% 的甲状腺结节为甲状腺癌,早诊早治是疾病成功治疗的关键,临床上甲状腺结节诊断的重点应放在对甲状腺癌的早期筛查及鉴别诊断工作上来。

由于甲状腺癌独特的疾病发展程度、预后等因素,甲状腺癌的筛查与其他恶性肿瘤的普查有所不同,其筛查的人群以及检查方法均应有所侧重。

甲状腺癌筛查人群应有所侧重

甲状腺癌高危人群 包括有甲状腺癌家族史者、有童年头颈部放射线照射史者、一级亲属患某些甲状腺癌综合征(如家族性肠息肉病、多发性内分泌腺瘤综合征等)的人群。

碘水平异常地区的甲状腺结节患者 碘摄入量可能与甲状腺癌的发生有一定的相关性,高碘地区易见甲状腺乳头状癌,低碘地区容易发生甲状腺滤泡癌及甲状腺未分化癌。因此对于碘摄入量异常地区的甲状腺结节患者应提高健康体检的意识。

甲状腺癌筛查方法有所侧重

甲状腺肿瘤检查不同,临床灵敏度和特异度存在较大差异。

超声影像学检查 熟练掌握甲状腺癌诊断标准(微小钙化、边界不清、血流丰富、包膜不完整等),对于发现甲状腺微小癌、多灶性甲状腺癌、提高诊断准确率等方面将发挥重要作用(图)。

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图 微小型甲状腺乳头状癌的声像图(左)及多灶型甲状腺乳头状癌的声像图(右)

细针抽吸细胞学检查(FNA)FNA 进行细胞学、组织学、生物化学等检查,可获得直接的病理学证据,尤其对于超声检查不能确定的囊实性结节或亚临床病灶,FNA 有助于甲状腺癌的筛查,将成为今后重要的发展方向。

其他影像学检查 CT 与磁共振成像(MRI)对于甲状腺癌的作用主要是体现在定位诊断方面,包括与周围血管、气管、食管等重要器官的关系,但其对于甲状腺癌的筛查临床价值较低。

诊断

对于甲状腺结节患者,应结合患者的年龄、性别、病史及临床表现综合分析。

甲状腺癌好发于女性,儿童期甲状腺结节 15%~20% 为恶性,其致病因素可能与放射接触史及碘营养状态等因素有关。如果患者具有以下临床特征,应怀疑为甲状腺癌:

1)幼年曾有颈胸部放射线外照射史,此后出现甲状腺结节者;

2)已存在多年的甲状腺结节,突然生长迅速,肿块变硬、固定者;

3)偶尔发现的甲状腺内孤立结节、质硬、固定而不伴有疼痛;

4)甲状腺结节伴有同侧颈淋巴结肿大且有囊性变、微钙化等恶性特征者;

5)甲状腺本身不对称肿大或有肿块,伴有声嘶或颈交感神经麻痹综合征(Horner 综合征);

6)其他部位有癌转移,同时有甲状腺肿物或结节者;

7)伴有面部潮红、长期腹泻而非脓血样便的甲状腺结节者。

对于怀疑甲状腺癌者,应进一步进行超声影像学检查、FNA 或 CT 等检查辅助诊断;对于疑似甲状腺髓样癌者,应结合血清学检查如降钙素和(或)癌胚抗原(CEA)进行鉴别诊断。高度怀疑恶性者,须术中行冰冻病理明确诊断。

转诊时机

基层医院接诊的甲状腺肿瘤患者伴有以下情况者,建议转往专科医院诊治。

1)体检发现甲状腺肿物,伴有声音嘶哑、呼吸及吞咽困难考虑肿瘤侵犯周围器官、组织者;

2)发病前并无甲状腺肿大史,近期突然出现质硬、活动度差的甲状腺肿物而怀疑肿物恶性程度较高者;

3)已有多年的甲状腺肿物病史,但甲状腺肿物短期内快速增大,不排除未分化癌和恶性淋巴瘤者;

4)考虑甲状腺癌伴有单侧或双侧颈部多发转移淋巴结,评估须进行区域或全颈功能性或根治性颈淋巴结清除术者;

5)临床怀疑伴肺、骨等远处转移者;

6)评估患者甲状腺为双侧多发癌灶,对于甲状旁腺及喉返神经保留要求高而自身技术难以处理者,亦考虑转诊。

通过对甲状腺癌的早期筛查以及合理化危险评估,对甲状腺癌的早期诊断、精确分期和个体化、规范化治疗具有较高的临床价值。提高基层医院对甲状腺癌的诊断及规范处理水平将是今后一段时期的重要课题。

对于分化型甲状腺癌的诊治规范,可参考 2011 年发表的《分化型甲状腺癌诊治指南》。

作者:天津医科大学附属肿瘤医院 高明 魏松锋 于洋

来源:中国医学论坛报

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