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王培松 三甲
王培松 副主任医师
吉林大学第一医院 甲状腺外科

高明教授:中国甲状腺癌过去十年与未来

原创 2017-04-23 甲状腺书院 甲状腺书院

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在2017年4月22~23日大连举行的第十届默克中国论坛上,来自天津医科大学肿瘤医院的高明教授为我们带来了中国甲状腺癌过去十年与未来」的专题汇报。吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

1. 收治人数快速上升的10年

甲状腺癌为增长率最快的恶性肿瘤。过去十年,甲状腺癌发病增长率位列第一。目前,甲状腺癌发病呈“潮涌”的全球态势,各类型甲状腺癌发病均增高。

天津医科大学肿瘤医院的甲状腺癌手术数量从2006年的764例增长到了2016年的5903例。在收治人数不断增长的同时,甲状腺癌过度诊断的声音也不断增加。

2. 患者病期权重变化最大的10年

最近10年中,甲状腺乳头状癌(PTC)的增长率是最快的,PTC的增长是甲状腺癌增长的主要因素。JAMA发表的一项最新研究表明,1974-2013年间,各种大小肿瘤发病均在上升,但甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的增加速度最快,权重最大。

早期甲状腺癌患者比例大幅提升,微小癌比例增加,得益于诊断技术、二级预防的大幅提升和普及。

目前,甲状腺癌的早期诊断仍然有必要,仍是提高治愈率的重要手段。但不应单就“肿瘤发病”单方面去考虑,还要考虑社会经济与患者心理负担。

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3. 诊断技术快速发展和提高的10年

二维超声成像是甲状腺癌临床分期的重要依据,超声诊断技术与分辨率在不断提高,目前超声已可分辨小至1~2mm的肿瘤超声诊断评估体系TI-RADS分级也在不断完善,TI-RADS分级缩小了医生个人判断因素的差异。

此外,对于PTMC的争论颇多。部分PTMC位置/侵袭性高,有腺外侵犯,所以要明确微小癌≠低危组。

4. 专业指南不断更新,内容更加细化

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近10年,甲状腺癌诊治指南变化显著,专业内容更加细化、频次增加、内容更新明显。2009年的ATA指南对全甲状腺切除适应症放的比较宽,但随着数据的不断积累,2015年ATA指南对全甲状腺切除更加谨慎,不再一味强调全甲状腺切除。

最新的NCCN指南中,年龄、病理亚型等因素均不作为全切指证;对于颈部淋巴结的处理也提倡治疗性清扫,对于小于4cm的腺内型肿瘤,提倡一侧腺叶切除,这一点与国内2010年及2012年的指南一致。

我国在近10年先后推出了2010年首部DTC指南、2012年首部《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》、2016年《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》等指南共识,并且国内指南部分理念领先于国外,具有前瞻性

5. 外科技术发展和治疗手段提升10年

甲状腺癌的治疗手段不断提升和进步,如外科手术治疗对喉返神经、喉上神经及甲状旁腺更加强调功能性。一些新技术,新器械的问世也为甲状腺外科的发展做出了不可磨灭的贡献。

靶向药物的应用更加广泛,近期,CFDA批准首个分化型甲状腺癌靶向药物索拉非尼,而乐伐替尼也启动了用于中国患者放射性碘131难治性分化型甲状腺癌的Ⅲ期临床试验。同时,国产的靶向药物也显示出很好的疗效及应用前景。

6. 甲状腺基础研究发展、基因诊断有力提升的10年

甲状腺癌分子诊断技术离我们并不遥远,1990年仅发现RAS、RET/PTC两种甲状腺癌突变基因。到了2015年,已经发现了RAS、RET/PTC、TP53、TRK、PTEN、b-catenin、PAX8/PPAR、BRAF、PIK3CA、BRAF fusion、AKT1、STRN/ALK、ETV6/NRTK3、EIF1AX等14种突变基因。

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对甲状腺癌信号通路的研究发现,PTC下游分子通路呈现两极化,分别主导肿瘤发生与发展。组学技术也应用到了甲状腺癌的临床诊疗。

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中国的甲状腺研究也逐年增多,中国学者越来越多地在世界范围内发声。甲状腺癌研究在国内资助的力度不断加大,国家自然科学基金对甲状腺癌的资助逐年上升,许多地区关于甲状腺癌的省部级重点项目开始涌现。

7. 国内MDT学术团体快速融合的10年

甲状腺癌的诊疗需要病理科、超声影像、核医学及内分泌等学科的多学科合作(MDT)。病理科可提供病理分型及分子分型、超声影像可进行改良TI-RADS分级的推进、核医学科进行放射性碘治疗、内分泌科进行TSH抑制治疗及动态风险评估等。

多学科联合模式下的学术组织机构也快速发展,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会等学术组织也在甲状腺癌专业性、规范性、科学性、 MDT等方面做出了巨大的努力。

8. 过去10年存在的问题

过去10年间,可能存在甲状腺过度诊断和治疗的情况,规范专业理念仍有一段路要走。基础研究方面与国际上存在差距,高分值、高影响力的文章欠缺。对一些新技术(消融技术)的应用缺乏规范深入的认识。

9. 中国甲状腺癌诊疗的未来

(1)治疗人数的拐点即将出现,新确诊人数一段时间内还会增多;

(2)国内资源优势较好利用好,大数据将其临床特性更清晰,实现更精准治疗;

(3)更科学的危险分层、微小癌评估体系,分子诊断用于临床;

(4)更多的靶向药物,更好的疗效;

(5)更大规模的基础研究投入;

(6)外科仍是主体,精准精细外科更加鲜明,器械更加完善,内镜技术有一定市场;

(7)低危/极低危PTMC中长期观察一定结论,恶性肿瘤极少个例,消融治疗现转机;

(8)国内外、国内专业间理念差异进一步减少,外科争论逐渐减弱,学术活动更活跃,全社会对甲状腺重视和认知全面提升。


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