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转载 碘131治疗甲状腺微小癌,到底是不是“过度医疗”?

王培松 副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科
2017-11-18 1177人已读
王培松 副主任医师
吉林大学第一医院

2017-11-13

作者:渝小苏

来源:医学界肿瘤频道吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

如何准确评估真正的低危PTMC患者,进行合理准确的风险分层,是真正实现PTMC合理诊治的关键。

近年来,甲状腺癌发病率升高几乎都是由于甲状腺微小癌(PTC)所致,其中最主要原因是甲状腺微小乳头状癌(PTMC)发病率的升高。2014世界卫生组织(WHO)的调查显示,全球新增的甲状腺癌中,50%以上为PTMC。

2015年美国甲状腺学会(ATA)指南的变化则让PTMC的治疗推上了学术争议的风口浪尖:指南中将需要进行针吸细胞学检查的结节最大径线最低值从0.5cm提高到1cm,并且建议对于极低危癌(如无临床显性转移或局部侵袭且细胞学未提示高危亚型的PTMC)可考虑随访观察。

131I治疗是甲状腺癌治疗的重要手段,包括:(1)外科手术后的I清除术后残留甲状腺组织(俗称“清甲”)治疗;(2)复发及转移病灶的治疗。

PTMC低危组是否仅随访的疑问下,人们对131I的治疗也提出了质疑:131I治疗PTMC是否还有必要?临床上应该如何把握适应证、使用剂量及停用时机?

2017中国临床肿瘤学会(CSCO)年会上,华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学会高再荣教授讲解了《甲状腺微小癌——再论核医学治疗的取与舎》,提出了自己的思考和建议。

1清甲治疗,并非人人无必要

2015ATA指南中,对于低危PTMC患者不常规推荐清甲治疗(弱推荐,低级别质量证据),且无论病灶是单灶或者多灶。

但是,高教授指出,ATA指南中对于这部分推荐的证据级别较低,其中多灶PTMC不常规清甲更是文献来源非常有限。他认为,就我国实际诊疗情况及临床证据而言,对于多灶尤其双侧多灶的PTMC,考虑其转移风险,建议术后可行清甲治疗。

高教授所在团队对武汉协和医院已行131I治疗的280名PTMC患者进行回顾性调查研究发现,这些患者中,多灶患者占47.9%,而双侧的多灶PTMC占33.6%。术后甲状腺球蛋白(Tg)水平≥10ug/L占23.6%,2-10ug/L占32.1%,平均Tg水平为18.5ug/L。

这些经治患者中,14.3%的患者在治疗后表现为反应不良。在预后相关的多因素分析中发现,术后Tg水平是影响预后最重要的因素之一:术后Tg水平越高,131I治疗后预后可能越差。除此之外,性别、是否合并良性疾病、淋巴结转移情况、肿瘤大小等都是预后影响因素。

对于选择性进行清甲治疗的PTMC,应该选择多少剂量?高教授指出,对于低危或极低危PTMC,可以给予30-100mCi的小剂量处理。对于中危患者,目前通常是用100mCi以上;而如果有转移的高危风险,如未进行全切或近全切,怀疑有较多残留或需要清灶治疗的患者,建议予以较高剂量(如150mCi以上)的清甲处理。

高教授强调,小剂量131I清甲治疗的适应证应该把握严格。若第一次131I剂量太小,仅造成甲状腺癌细胞的破坏而并非死亡,可能造成之后破坏的细胞不能很好地摄取放射性碘,引起碘抵抗。因此第一次131I的剂量临床上需要谨慎决定。

此外,对于首次放射性碘治疗清楚可疑的微小残留病灶时(即”清灶治疗“,无论有无远处转移),一般推荐使用清甲剂量(约150mCi)。

2复发/转移应用131I治疗有指征

颈部复发或转移是临床常见的问题,目前首选手术切除:对于先前未发现的有临床意义的持续性或复发的肿瘤及淋巴结转移,应该采取广彻底的切除(治疗性颈侧和/或中央颈部淋巴结清扫术)。而对于先前手术过的部分出现复发,常因广泛瘢痕而只能行限制性或针对性切除。如果处于中央区、颈侧区<1cm的可疑淋巴结,可随访观察。

除手术治疗外,还可对摄取131I的病灶行131I治疗,或外照射治疗、TSH抑制治疗下的随诊观察、其他治疗(如靶向治疗、射频消融、放射性粒子植入治疗)等。高教授认为,临床医生在决定131I治疗前,应该进行充分风险评估,充分掌握适应证和停药指征。

复发/转移性分化型甲状腺癌131I治疗的适应证:

①DTC局部复发、转移或远处转移病灶。无法手术切除,但具备摄131I功能。

②随访中血清Tg水平持续增高(>10ng/mL),而影像学检查未明确发现有转移病灶,可经验性给予131I治疗,如Rx-WBS发现DTC功能性转移病灶或血清Tg水平下降,则可重复131I治疗。

③转移灶范围较大、数目较多,预计单一131I治疗难以达到临床治愈,或病灶虽具备摄131I功能,但经多次清灶治疗(如累积治疗剂量超过600mCi)后未见显效、亦无进展的患者可考虑包括131I治疗在内的综合治疗措施,如辅以外照射治疗、化疗、靶向治疗等,并评估再无手术的必要性。

复发/转移性分化型甲状腺癌131I治疗的终止指征:

①DTC经131I治疗后肿瘤达到”完全缓解“。

②临床或影像学证据显示为难治性甲状腺癌RAIR-DTC。

③复发转移病灶接受131I治疗之外的其他治疗方案可获得更大收益者。

④伴有严重心血管疾病、肝肾功能障碍、其他严重并发症如出现粒细胞缺乏、严重全血细胞减少等或预期生存期不足6个月者。

⑤妊娠期、哺乳期及计划短期(6个月内)妊娠者不宜行131I治疗。

总结

PTMC是否进行131I的治疗,如何进行131I治疗,受到多种因素的影响,例如术后Tg水平、颈部超声结果、TNM分期及病理亚型,以及患者的性别年龄等。如何建立合理的新评估体系准确评估真正的低危PTMC患者,进行合理准确的风险分层,是真正实现PTMC合理诊治的关键。

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王培松 副主任医师

吉林大学第一医院 甲状腺外科

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