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转载 MDT 头脑风暴 — 关于甲状腺疾病治疗的专家讨论

王培松 副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科
2019-11-08 159人已读
王培松 副主任医师
吉林大学第一医院

   引 言     吉林大学第一医院甲状腺外科王培松


近几年来,甲状腺诊治不断出台涵盖各方面的指南、共识,但仍有很多问题存在学术争议。2019 年 10 月 19 日,在昆明举办的 2019 甲状腺青年说会议上,来自上海交通大学附属第六人民医院核医学科陈立波教授的主持下,围绕 ATD 治疗甲亢的疗程、DTC 残留/复发及转移危险度分层的时机、以及 DTC 病灶 131I 治疗适应症三个议题,邀请现场多位专家发表了自己的见解。


ATD 治疗甲亢的疗程




抗甲状腺药物(ATD)是甲亢治疗的重要方法之一,而疗程长短是 ATD 临床应用中争议较大的问题之一。那么,ATD 治疗甲亢的疗程究竟应该长期还是短期?


围绕这个议题,来自南京医科大学第一附属医院内分泌科的崔岱教授,以及来自江苏省中西医结合医院内分泌科的徐书杭教授分别阐述了自己的观点。


正方:ATD 治疗 Graves 病

应长期进行


崔岱教授认为,ATD 治疗 Graves 病在常规 12~18 个月疗程的基础上应适当延长,并长期维持低剂量治疗,并从三个方面进行了佐证。


延长疗程提高缓解率:2017 年发表于 Thyroid 杂志的一项关于 ATD 治疗疗程与 GD 缓解率的数据分析发现,长期 ATD 药物治疗(> 24 个月)缓解率可达 60%。而对于儿童及青少年,GD 药物治疗缓解率低,正规 ATD 治疗 2 年或 2 年以上仅为 25%。


长期 ATD 维持治疗安全性高:2019 年发表于 Thyroid 杂志的 1,660 名患者关于 ATD 长期治疗与药物相关不良反应的研究中,严重的不良反应仅见于 14 名患者,药物不良反应发生率小,尤其在成年人中长期使用低剂量 ATD 治疗甲亢是较好的选择。


生活质量优于 RAI 治疗者:发表于 Thyroid 的多项研究表明,RAI 治疗增加活动性眼病的发生率,体重增加明显,且碘的吸收剂量与某些肿瘤的死亡率呈正相关,ATD 治疗患者长期随访生活质量评分高于 RAI 治疗者。


反方:ATD 治疗 Graves 病

不宜长期进行


徐书杭教授则认为,ATD 治疗固然是 Graves 病的基础治疗,但面对可以「尽早停」、「可以停」、「必须停」的几种状况,就不宜长期进行,同样从三个方面进行了佐证。


2016 年 ATA《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》提出了三种常见治疗方法的适应症和禁忌症,如肝病、ATD 不良反应很重、存在怀疑恶性结节等,都属于 ATD 治疗的谨慎选择或禁忌症,此时可以尽早停,改用其他治疗方式,详见表 1。


表 1 RAI、ATD、手术治疗适应症与禁忌症

(点击查看大图)

√√ = 推荐治疗方案;√ = 可接受治疗方案;! = 谨慎使用;—— = 非一线治疗方法,但可根据临床情况决定采用;× = 禁忌症   


研究表明,大部分患者在经过 1218 个月的 ATD 治疗后,就获得显著缓解,此时可以考虑停药。除了青少年、存在 TAO、甲状腺肿、TRAb 显著增高等情况, 大部分患者不必过度延长 ATD 治疗。


ATD 治疗失败率及复发率高于 RAI 治疗,30%~50% 的患者在 ATD 停药后出现复发,且多在一年之内。此时,对于甲状腺肿明显、TRAb 显著增高的患者,坚持 ATD 治疗复发率依然很高。可以考虑根据患者病情更换其他治疗方式,如手术、同位素治疗等。对 ATD 治疗患者长期随访生活质量评分高于 RAI 治疗者的研究,徐书杭教授认为存在眼病引起的偏倚(40% 以上患者),去除眼病后,两者生活质量评分并无显著差异,而疗效却显著高于 ATD 治疗。此外,现阶段已发展多种新兴治疗方式可用于 Graves 病,如热消融技术,目前少数研究表明,对复发性 Graves 病患者行热消融术后 2 年后,50% 以上的患者获得缓解。因此,虽然 ATD 仍是基础治疗手段,在治疗过程中需要转变治疗方式时也应适时停药。


专家讨论


上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科叶蕾教授提出了 ATD 治疗机制问题,天津医科大学总医院核医学科孟召伟教授则提出需要考虑患者本身的接受程度。陈立波教授总结,没有一种方法能覆盖所有患者,也并没有哪一种方法一定是首选,对于不同患者需要进行不同推荐,走向个体化、精准化。


DTC 残留/复发及转移

危险度分层的时机


危险度分层对患者生存及临床处置具有重要指导价值,目前危险度分层的最早时间约为术后一个月,这在一定程度上失去了对甲状腺癌初始治疗中的重要环节之一——手术治疗的指导作用。那么,我们能否在术前实现残留/复发及转移危险度分层?


围绕这个议题,来自复旦大学附属肿瘤医院超声科王芬教授,以及来自上海交通大学医学院附属仁济医院头颈外科王卓颖教授分别阐述了自己的观点。


正方:甲状腺癌术前

可以进行危险度分层


王芬教授认为,甲状腺癌术前可以进行危险度分层,对于手术方案的选择及随访方案的制定,具有十分重要的价值。


甲状腺结节的大小、部位、数目、声像图特征、淋巴结、性别、年龄、TSH 水平、是否合并桥本氏甲状腺炎、家族史、颈部放射性暴露史、病理类型等关系到危险度分层的因素在术前可以采集到具体信息,其中超声结果是最主要的依据。


传统超声提供的是结构信息,而目前随着医学影像技术的发展,超声弹性成像、超声造影能从硬度、微灌注等其他角度提供多样化信息。此外,AI 技术的日益成熟与应用,影像组学的研究,可以帮助医生快速提取相关结节的信息,进行综合分析和评价,这都为术前危险度分层提供了可能性。


王芬教授现场列举了四组典型的甲状腺超声病例,为超声可以准确评价甲状腺结节和淋巴结转移提供了直观的认识。


反方:甲状腺癌术前

无法进行危险度分层


王卓颖教授则认为,甲状腺癌术前危险度分层虽然有其必要性,但在目前的条件下无法进行。


现阶段技术的限制主要在于:术前病理类型及血管侵犯评判有困难;术前包膜侵犯评判不准确;术前淋巴结转移评判准确率不高;术前细胞学穿刺分子检测项目不足,解读不充分。


王卓颖教授团队 3 个中心 1,997 例患者的回顾性研究提示,术前超声评估淋巴结转移情况、术前超声提示包膜外侵情况、以及是否需要手术术前框架判断结果与术后实际结果总体数据并不理想。


因此,目前来看,术前危险度分层准确性有待提高,需要建立科学合理术前危险度分层标准,同时提高超声检查的标准化,纳入更多的临床和分子信息。


专家讨论


北京协和医院基本外科李小毅教授认为术前危险度分层是有价值的,但是对于中高危患者仍显不足,还需要考虑手术本身影响。陈立波教授总结道,术前危险度分层的价值得到了共识与肯定,但是现阶段确实存在难度。然而换一个角度,哪怕术后得到分子、病理信息,也未必可以进行准确的分层评估,因此路已经出现了,但还很长。


DTC 病灶 131I 治疗适应症


分化型甲状腺癌(DTC)术后 131I 治疗在降低疾病复发、延长患者生存上具有重要意义,131I 治疗的公认指征为具备摄碘功能的 DTC 病灶。那么,DTC 病灶摄碘就该做131I 治疗吗?


围绕这个议题,来自南京医科大学附属苏州科技城医院核医学科杨仪教授,以及来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院核医学科黄中柯教授分别阐述了自己的观点。


正方:DTC 病灶摄碘

就该做 131I  治疗


杨仪教授认为,131治疗 DTC 是诊疗一体化的典范,虽然 2015 ATA 指南不再将治疗后 131显像作为预测复发的因素,但同时又提到术后 DxWBS 可能改变 25%~53% DTC 患者的临床诊疗决策,显然临床决策的改变是基于 DTC 分期和复发危险度分层的改变。此外,RxWBS 比 DxWBS 能发现更多的病灶,尤其是随着目前 SPECT-CT 的广泛应用。因此,DTC 患者在 131治疗中的是否获益不应当忽视全身显像发现术前或术后被忽略的远处或微小病灶。


而关于碘难治性 DTC 的 131治疗,在 2015 ATA 指南的基础上,我国 2019 年出台了《碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识》,其对碘难治性 DTC 的定义或界定与 ATA 指南没有显著性的区别,同样存在争议,对于转移灶部分摄碘、部分不摄碘和摄碘转移灶多次 131治疗后病情仍然进展的两种情况判定为碘难治性 DTC 需要更加谨慎,以及建议对于摄碘和不摄碘的病灶考虑分而治之;对于持续摄碘但病情仍然进展的情况考虑缩短评估与治疗间隔,使用 rTSH 作为治疗前准备,以及 131与其他局部治疗手段及靶向药物的联合应用等。


反方:DTC 病灶摄碘

不一定做 131I 治疗


黄中柯教授则认为,DTC 病灶摄碘不一定做 131I 治疗。脑转移灶首先应考虑手术+131I 或放射治疗。目前大多数学者认为外科手术是治疗脑转移灶的主要手段,而 131I 对分化型甲状腺癌脑转移的患者有一定疗效。如 Thyroid 报道以及黄中柯教授团队的研究显示,手术切除或伽马刀治疗的患者中位生存期为 30.7 个月,未接受上述治疗的患者中位生存期为 5 个月,而手术+131I 治疗的患者生存期为 2~35 年。


DTC 骨转移灶,131I 并不是首选治疗方法,主流观点仍是手术治疗。研究显示,77% 的患者 131治疗后骨转移病灶影像学上并没明显改善,10 年生存率 45.07%,也不及手术+131I 治疗(69.71%)。


 131I 治疗 DTC 肺转移的相关报道中,有效率为 50%~80%。肺转移灶经 131I 治疗后,若生化指标(Tg)或影像学证据没有改善,即使病灶摄碘,也暂时不建议再次进行 131I 治疗。


2015 年 Thyroid 报道指出,即使病灶能摄碘,大于 1 cm 仍首先建议手术治疗,而小于 1 cm 可选 131I 治疗,也可选择积极随访。


专家讨论


广州市第一人民医院甲状腺外科徐波教授提出了多学科合作的重要性,南京医科大学第一附属医院核医学科的柳卫教授则指出,摄碘是进行 131I 治疗的前提条件,但并不意味着摄碘就必须行 131I 治疗,此外,即使行 131I 治疗,也不应急于求成。上海交通大学医学院附属瑞金医院核医学科李培勇教授认为,对于肺部转移性 DTC,考虑到目前其他治疗方法较少,在摄碘的前提下仍建议 131I 治疗,并密切随访。陈立波教授总结道,影像学摄碘,并不意味着治疗一定获益,疗效预测研究十分必要,未来对于 DTC 疗效评价,可能不应局限于肿瘤大小,在肿瘤大小并未改变时,Tg 可能是一个较好的评价指标。

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王培松 副主任医师

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