首页 我的
王平贤 三甲
王平贤 主任医师
重庆新桥医院 泌尿外科中心

检查发现前列腺特异性抗原PSA升高怎么办?前列腺癌诊断与治疗

在男性的体检项目中,抽血检查前列腺特异性抗原(PSA)几乎是必不可少的。PSA与前列腺癌高度相关,几乎所有前列腺癌患者PSA均升高,而PSA升高者发生前列腺癌的可能大,且PSA越高发生前列腺癌的机率越大。那么,体检或因其它原因检查发现PSA高于正常值时,该怎么办?什么情况下可以不作处理、定期复查?什么情况下需要做穿刺活检?穿刺活检要注意哪些事项?如果活检是前列腺癌,怎么分期?该怎么治疗?

其实,对前列腺癌不必过于恐惧,它是老年男性常见病,年龄越大、发病率越高。如果能及时得到正确的治疗,大多不会危及正常寿命。对于“晚期前列腺癌”,这里所说的晚期,有两种情况:1、发现前列腺癌时,癌细胞已远处转移了;2、对治疗产生了“耐药现象”的前列腺癌。如果是前者,虽然癌细胞虽已广泛扩散,但只要给予适当治疗,绝大多数仍可以获得长期生存,甚至有着跟正常人一样的生活质量;而对于后者,则处理相对要棘手得多。

网上有关前列腺癌的文献很多,作者研读后发现,大多是从医者的角度出发,教条式陈述,阅者难以获益。针对上面提到的问题,笔者结合自身30多年的临床和教学经验,在此力求通俗易懂地讲解,使患友能成为解决自身困惑的专家。

一、有关前列腺癌、前列腺特异性抗原(PSA)的基本知识

前列腺位于膀胱出口、在肛门前方的会阴部深处(见附图),其形状好比是一个苹果,尿道从其中心穿过。前列腺所分泌的前列腺液为男性精液的主要成分。通常随着年龄的增长,前列腺内部有一些前列腺组织会过度生长,导致所谓的前列腺增生(又称前列腺肥大),增生的前列腺组织压迫尿道,可造成排尿不畅、尿频、尿急等,严重时出现排尿困难、甚至尿潴留。正如民间所言:“年龄大了,屙尿无力、小便打湿鞋”。针对这种情况,可通过开放手术(打开膀胱、捥除增生的前列腺组织);或者从尿道内插入一内窥镜,然后再从内窥镜中伸出一半环形的电刀(高频或等离子电刀均可),在微创下对增生的前列腺组织进行割草式的切除。之所以在此赘述前列腺增生,是因为前列腺癌通常与前列腺增生共存。

暂无

prostate〈红色):前列腺

前列腺癌是指“苹果”的某个部位腐烂了,通常这种腐烂是从靠近外表的某处开始的、逐渐扩大。由于是靠近前列腺的表面,因此肛门指检可触及到前列腺上有质地坚硬的癌肿结节。

暂无

前列腺癌者肛门指检常可触及到前列腺上有质地坚硬的癌肿结节。

前列腺的腺泡上皮细胞能分泌一种叫“前列腺特异性抗原(PSA)”的物质,PSA分泌后与前列腺液一起进入到腺泡腔内,最后混合于精液内,犹如唾液只进入到口腔内一样,PSA不进入到血液中。倘若前列腺内结构受到破坏(如前列腺癌),PSA就会混入到血液中。PSA有两种分子形式,即游离的PSA(fPSA)和非游离的PSA。前列腺癌的肿瘤组织越多,血中的PSA就越高。随着前列腺癌的发展,肿瘤不仅向前列腺内生长,还会向前列腺的周围浸润,尤其是前列腺癌很容易通过淋巴管等途径,向远处的骨骼内转移。

暂无

前列腺的腺泡上皮细胞能分泌psa,后者进入到前列腺液,然后进入到精液中。

通常所说的PSA是指总PSA(tPSA),正常值为0~4.0 ng/ml。在体检项目中,几乎都包含有PSA检测;另外,对于50岁以上、因具有前列腺增生或慢性前列腺炎症状前来就诊的患者,医生都会对其常规检测PSA;或者,对于上述患者在做“肛门指检”时发现前列腺上有质地坚硬的结节,医生通常会对其检测PSA;此外,还有一类患者,他们因为腰腿、髂部等骨骼疼痛就医后发现骨质破坏,从而怀疑为恶性肿瘤骨转移时,医生也会对其检测PSA。

二、检查发现PSA升高怎么办

要想确诊前列腺癌,则必须作“前列腺组织活检”。为了便于叙述,在此先假设如果活检结果是“前列腺癌”,则接下来需要:① “磁共振(MRI)检查”,以此判断癌细胞是仅局限于前列腺内、还是已经侵犯到了前列腺周围;②“放射性核素(同位素)骨扫描”,这是因为前列腺癌很容易发生骨转移。

1. 什么情况下需要行“前列腺组织活检”: 如果检查发现PSA>10.0 ng/ml,则应该行前列腺穿刺活检;如果PSA在4.0~10.0 ng/ml,则要根据游离的PSA(fPSA)决定,即fPSA / tPSA < 0.16 时,也应该行前列腺穿刺活检,否则观察(每3个月复查一次PSA)。当然,有些因素可以导致血清PSA升高,如:直肠指检进行了前列腺按摩、膀胱镜检查、导尿等操作后,前列腺穿刺后,射精后,有些前列腺增生或慢性前列腺炎患者,甚至尿潴留等,这些因素均可使血清psa升高。因此,必要时在影响因素消除至少一周后复查;有前列腺炎者,治疗后复查。复查后再决定是否需要穿刺活检。

2. 前列腺癌Gleason评分:前列腺癌活检通常是用Gleason评分来评估其恶性程度。在显微镜下,可将病理切片中的前列腺组织结构分为主要区和次要区,每个区域可根据癌细胞的分化等特征,按照1~5分进行评分,两个区的分数加起来,就是总的Gleason评分。例如:若主要区是4分,次要区3分,Gleason评分就是7分。总分最低为2分,最高为10分。评分为2~4分的说明肿瘤分化良好,恶性度较低;5~6分说明肿瘤分化程度为中等,肿瘤为中度恶性;7~10分说明肿瘤分化很差,肿瘤恶性程度高。
除了穿刺活检外,还有一部分病人是在前列腺增生症行前列腺电切手术,术后手术标本活检时发现为前列腺癌的。

暂无

前列腺增生症行前列腺电切手术。

暂无

前列腺增生症行前列腺电切手术,术后手术标本活检时发现为前列腺癌。

3.磁共振(MRI)检查:MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官;MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶,其在临床分期上有较为重要的作用。需要指出的是,前列腺穿刺引起的组织损伤和出血会影响前列腺MRI对病变范围的判断,因此,在临床上对高度怀疑为前列腺癌的患者,应先行MRI检查后再做前列腺穿刺活检。

4. 放射性核素(同位素)骨扫描:对病理检查证实为前列腺癌的病人,均应常规行放射性核素骨扫描(全身静态骨显像),以判断有无远处骨转移等。其方法为在检查前先静脉注射放射性药物(骨显像剂),待骨骼充分吸收(一般需2~3小时)后,再用探测放射性的显像仪器,探测全身骨骼放射性分布情况,若某处骨骼对放射性的吸收异常增加或减退,即有放射性异常浓聚或稀疏现象,而骨扫描中骨放射性吸收异常正是骨代谢异常的反映,提示有骨转移。注射后大量饮水可以加速骨显像剂经肾脏排出,显像前嘱受检者排尿以减少膀胱内尿液的放射性对影像干扰。

三、前列腺癌的分期

TNM分期法是前列腺癌最常采用的分期。T代表前列腺肿瘤的局部情况、是否突破前列腺包膜,T2 代表局限于前列腺内,T3突破了前列腺包膜;N表示有无区域淋巴转移;M表示有无远处转移。

四、前列腺癌的治疗

1、前列腺癌根治性切除术

前列腺癌根治术的目的是通过把肿瘤病灶彻底切除,完全治愈前列腺癌。如果肿瘤还局限在前列腺中,没有突破前列腺包膜,此时把前列腺完整切除,就能达到完全治愈前列腺癌的目的。目前该手术是在腹腔镜下或机器人辅助下进行,术中切除前列腺及其周围的精囊、射精管、部分输精管,同时对盆腔淋巴结进行清扫(术后判断有无转移)。手术是唯一可以根治前列腺癌的方法。前列腺癌根治术的主要的并发症有术中严重出血、感染、直肠损伤,术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄等。

该手术的适应征为:局限于前列腺内的前列腺癌,且年龄<70岁;或者,虽然大于70岁,但预期寿命>10年,或PSA和Gleason评分显示为高危患者(PSA>20或Gleason≥8)。
当然,上述因素也不是绝对的,该手术的创伤大小、手术效果及术后恢复快慢,在很大程度上取决于术者的手术熟练程度。如果PSA很高(如大于100 ng/ml),基本上能判定患者处于前列腺癌晚期,应该已伴有局部进展或远处转移了,或者已经明确前列腺癌已发生了全身转移,那么原则上就不适合于做前列腺癌根治术了;如果患者比较年轻,虽然有局部转移,但无广泛骨转移,做手术能够切除原发病灶及清除区域淋巴结,术后辅助放疗或内分泌治疗,有时也能取得较好的疗效。

前列腺癌根治术后应定期复查PSA(3~6个月复查一次),如果连续2次PSA>0.2 ng/ml则视为前列腺癌复发。应使用内分泌治疗(见下)。

2、前列腺癌放疗

前列腺癌放疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点,适用于各期前列腺癌患者,根据其治疗目的可分为三大类。
根治性放疗:对于局限于前列腺内的前列腺癌,现代放疗技术也能达到与手术治疗相似的效果,特别是由于身体的原因,患者无法接受前列腺根治性手术切除时,放射治疗同样能达到根治的目的,但前提是准确的定位和合适的照射剂量,这就需要有相应的放疗设备和具有一定经验的放疗科医生。如掌握不好,不仅达不到理想的效果,还会造成直肠等临近脏器的放射损伤。

辅助放射治疗:对于术中或术后发现前列腺包膜有肿瘤侵犯和切缘有癌细胞的患者,术后可辅以放射治疗。

姑息性放疗:对于因前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移引起的疼痛、血尿、输尿管梗阻或下肢水肿等症状,如果采用合适的放射治疗,有时可便使症状明显缓解。

放疗常会导致胃肠道和膀胱急性不良反应;导致性功能障碍、直肠和膀胱长期毒性;粒子植入可能产生尿道狭窄、直肠出血、性功能障碍等。因此,应根据病人的具体情况、结合医院的实际设备和放疗科医生的经验水平来决定是否放疗。

3、内分泌治疗

内分泌治疗是指减少体内的雄激素水平或将雄激素隔离、阻止其发挥效应。男性体内约90%的雄性激素来自睾丸的间质细胞,肾上腺皮质的网状带细胞产生约10%的雄激素,此外,在前列腺肿瘤组织中,也能产生少量的雄激素。因此内分泌治疗的具体措施为:

① 去势治疗

顾名思义就是去除男人在性别上的激素优势。去势治疗包括手术去势和药物去势两种

手术去势:切除男生的双侧睾丸。双侧睾丸切除可使睾酮在术后12h内迅速下降至极低水平。早在1941年,Huggins等发现手术切除睾丸后,前列腺癌患者肿瘤进展可以得到明显放缓,进一步证实去除雄激素,前列腺癌细胞会大量死亡。Huggins因此获得1966年诺贝尔奖。手术去势的主要问题是患者心理不易接受。

药物去势:又称为“化学阉割”。在正常生理情况下,下丘脑分泌黄体生成素释放激素,后者作用于垂体,刺激垂体使其产生黄体生成素,黄体生成素再作用于睾丸间质细胞,使其产生雄激素(睾酮)。如果将该通路的其个环节阻断,睾丸就不能产生雄激素。药物去势的方法是在皮下注射能缓慢释放的“人工合成的黄体生成素释放激素类似物”,后者与垂体上的“黄体生成素释放激素”受体相结合,结合后开始有一个短期的刺激效应,但很快这些被占领了的受体就失去了正常的功能,体内黄体生成素直线下降,在用药期间,睾丸就如同被切除了一样,不再产生雄激素。
第一次注射“黄体生成素类似物”后,短期会促进睾丸分泌雄激素,使睾酮一过性升高,一周达到最高点,然后逐渐下降,3-4周达到去势水平。所以注射“黄体生成素类似物”后2周内,应每天口服比卡鲁胺150mg(3片,见后)以拮抗过多的雄激素;也是由于这个原因,前列腺癌脊柱转移导致脊髓压迫者不适合药物去势,因为病情一度加重会造成严重的瘫痪。

② 最大限度的雄激素阻断(MAB)

如前所述,肾上腺皮质的网状带细胞也可产生约10%的雄激素,但治疗上不能象切除睾丸一样切除肾上腺,因为肾上腺是维持生命的重要器官。因此,唯一的方法是阻断其产生的雄激素发挥效应,这就是抗雄激素治疗。因此,最大限度雄激素阻断=去势治疗+抗雄激素治疗。研究显示,最大限度雄激素阻断的疗效显著优于单独去势治疗。
抗雄激素治疗:肾上腺等组织可产生睾酮,睾酮在前列腺组织内转变为双氢睾酮,“睾酮“与“双氢睾酮“与前列腺的雄激素受体结合,维持与促进前列腺癌细胞的生长。当然,也可以不做去势治疗,单纯使用抗雄药物,但这样做一方面效果不好,再者需要使用大剂量的抗雄药物,大剂量的抗雄药物会明显加重其毒副作用。

抗雄药物:其作用机理为与前列腺的雄激素受体结合,使其不能正常发挥作用。抗雄药物主要有两类:a、类固醇类,如甲羟孕酮等。因此类药物有孕酮和糖皮质激素的副作用,故不作为常规使用。b、非类固醇类,主要有氟他胺(需每天口服3次)和比卡鲁胺(只需每天口服1次)两种。

(“非那雄胺“为5α-还原酶抑制剂,使用后→前列腺内双氢睾酮↓〈前列腺内睾酮水平则相应↑、血中睾酮浓度正常〉。因此,非那雄胺对前列腺癌无治疗作用)

经上述内分泌治疗后,前列腺肿瘤迅速缩小、骨转移患者的骨痛减轻、尿道梗阻症状得到改善,绝大多数患者患者PSA降至正常,甚至PSA不能检测到。但前列腺癌中癌细胞并未全部凋亡,仍有雄激素非依赖性细胞存活下来,后者不断生长繁殖,久而久之,出现“耐药现象”,临床上称之为“去势抵抗前列腺癌”或“雄激素非依赖性前列腺癌”,或“激素难治性前列腺癌”。所以,内分泌治疗只能暂时缓解,患者最终还会死于前列腺癌。

为了延缓“耐药现象”、同时也减少内分泌治疗的副作用,故也有主张在达到一定条件后停止内分泌治疗(停止“内分泌治疗”通常只停止“抗雄激素治疗”),经过一段时间的间歇期后再次给予内分泌治疗,这就是所谓的间歇内分泌治疗。什么时候可以停止内分泌治疗(停药标准): PSA≤0.2ng/ml,并持续6个月。什么时候需要重新开始内分泌治疗(重新开始治疗标准):建议PSA>4ng/ml后开始重新开始治疗。研究显示间歇内分泌治疗可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性,延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的时间,但同时也有可能存在可加速“耐药现象”的风险。因此,如果使用间歇内分泌治疗,需要与患者仔细沟通,取得患者的理解和同意后方可应用,否则,日后出现“耐药现象”可能会引起纠纷。

什么样的患者可能使用内分泌治疗呢?其基本原则为:对局限于前列腺内的前列腺癌,只要条件允许(见前),就应该行根治性前列腺切除或根治性放疗。否则都可以行内分泌治疗,包括发现术中未将肿瘤彻底切除、或术后复发或放疗后复发的患者。此外,对于肿瘤较大者,根治性治疗前给予内分泌治疗以缩小肿瘤体积,这也是一种内分泌治疗的方法,而且可能会取得比单纯根治性治疗更好的效果。雄激素缺乏会导致骨骼脱钙,引起骨质疏松,易发生骨折,所以内分泌治疗期间,应摄入足量的钙及维生素D,多晒太阳。

五、前列腺癌骨转移的治疗

内分泌治疗后,如果PSA降至正常、骨痛消失,则对骨转移不需要特殊处理,或静滴唑唻磷酸4mg,1次/0.5~1年,以减少骨折发生机会;否则,静滴唑唻磷酸4mg,1/月,直至骨痛缓解。如果伴有血钙升高,则肌注降钙素,2~3次/周,2~3周。用上述方法治疗效果不理想、或在内分泌治疗期间骨痛复发或加重者,给予放射性同位素锶89骨治疗,1次/年。对顽固性骨痛者,放射治疗通常具有良好的止痛效果。在骨治疗期间,只要没有高血钙,就应该补充钙剂,另外,要补充维生素D,多晒太阳。

六、前列腺癌治疗后随访、调整治疗方案

1. 每3月检测一次肝、肾功能、血常规、血钙等。

2. 定期检测PSA:监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。无论是前列腺癌根治疗性切除(手术3周后应该检测不到PSA)或根治性放疗,或内分泌治疗后,开始每月查一次,当连续3个月PSA<4ng/ml时,改为每3个月复发一次;如果连续3次PSA<4ng/ml时,改为每6个月复发一次。当发现PSA>4ng/ml时,则应每周复查一次,如果连续3周PSA均进一步升高、而且最后一次比第一次升高50%以上,则提示前列腺癌复发或出现了 “耐药现象”。如果是复发,则加用内分泌治疗;否则采用二线内分泌治疗。事实上,在根治性前列腺切除术后,如果复查发现连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml,就应该考虑前列腺癌复发。

3. 二线内分泌治疗与化疗:如果上述内分泌治疗无效,若患者为药物去势,则抽血查睾酮浓度,如果睾酮浓度大于去势水平(0.5ng/ml),则改药物去势为手术去势;否则,可尝试停用抗雄药物3周(药物去势不终止),如果PSA仍持续升高,则恢复抗雄治疗,但将氟他胺与比卡鲁胺互换,同时加用非那雄安(5a-还原酶的特异性抑制剂,可减少血液和前列腺内的二氢睾丸酮,对部分非激素依赖性前列腺癌有一定效果)、或加用甲羟孕酮(或甲地孕酮、低剂量的雌二醇),观察3周;如果PSA仍持续升高,则选用多烯紫杉醇等进行化疗;如果化疗无效,则使用阿比特龙(或者恩杂鲁胺)+泼尼松。阿比特龙能抑制肾上腺和前列腺肿瘤组织中雄激素合成。阿比特龙可增加盐皮质激素分泌,导致高血压, 低钾血症等,对肝肾、心血管系统均有较大的毒副作用。前列腺癌的最终结局是对上述方法均不奏效。此外,内分泌治疗过程中,如果出现PSA升高、骨痛等症状者时应行骨扫描检测,必要时行骨治疗。

通常,前列腺癌一旦出现了“耐药现象”,就犹如一匹悬崖边脱缰的野马,上述“二线内分泌治疗与化疗”只能算是山崖旁单薄的护栏,……


七、总结

1. 前列腺的腺泡上皮细胞能分泌PSA,后者先进入到前列腺液,然后进入到精液中,正常情况下PSA不进入血液,当发生前列腺癌时,因局部结构破坏,PSA就会进入血液中;

2. 如果血中PSA>10.0 ng/ml,则应该行前列腺穿刺活检;如果PSA在4.0~10.0 ng/ml,则要根据游离的PSA(fPSA)决定,即fPSA / tPSA < 0.16 时,也应该行前列腺穿刺活检。否则观察,每3个月复查一次PSA;

3. 如果活检结果是“前列腺癌”,则接下来需要:① “磁共振(MRI)检查”;②“放射性核素(同位素)骨扫描”;

4. 对于局限于前列腺内的前列腺癌、且年龄<70岁者,首选“前列腺癌根治术”;其次,使用局部放疗,但需要有相应的放疗设备和有经验的放疗科医生;

5. 不宜根治性手术切除或放疗者,则使用“内分泌治疗”,即消除体内的雄性激素。内分泌治疗能有效地控制前列腺癌;

6. 有骨痛者,多为前列腺癌骨转移,对此要给予骨治疗

王平贤
王平贤 主任医师
重庆新桥医院 泌尿外科中心
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开