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王平贤 三甲
王平贤 主任医师
重庆新桥医院 泌尿外科中心

肾积水原因与治疗,肾盂连接部狭窄、腔静脉后输尿管、输尿管癌?

肾积水是泌尿外科经常遇见的问题,多于体检(甚至孕检)或因腰部不适时检查所发现。导致肾积水的原因很多,在后天因素中最常见的是结石,其次为输尿管及妇科的肿瘤、前列腺增生;先天因素则多为肾盂输尿管连接部狭窄、腔静脉后输尿管、后尿道瓣膜等。那么,什么是肾积水?肾积水对身体有什么危害?为什么孕妇会有肾积水?胎儿发生肾积水怎么办?导致肾积水有哪些原因?有什么症状?什么是肾盂输尿管连接部狭窄?腔静脉后输尿管又是怎么回事?什么是后尿道瓣膜和异位血管压迫?它们该怎么治疗…?针对这些问题,笔者结合自身30多年的临床和教学经验,在此力求通俗易懂地讲解,使患友能成为解决自身困惑的专家。

一、什么是肾积水及其对身体的影响

肾脏通过分泌尿液排泄体内废物质和多余的水与盐分,其源源不断产生的尿液→输尿管→膀胱→排出体外,如果这一途径的某个部位发生了梗阻、或者通而不畅,则梗阻上方因内部压力增高,导致“输尿管扩张+肾内空隙增大+肾实质变薄”,这一现象就叫“肾积水”(如图)。在临床上,经常有患友问到“能不能把积水抽掉”,这显然是不可取的。

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右侧输尿管梗阻(结石)导致右肾积水、输尿管上段扩张

肾积水根据其严重程度依次分为:轻度、中度、重度和巨大肾积水,其中“巨大肾积水”意为肾内积水量>1000 ml(或在小儿中,> 其24 h 正常尿量)。对于很轻微的肾积水,B超上通常描述为“肾窦轻度分离”,对此可理解为“忽略不计”的肾积水,患友若遇到这种报告结果,大可不必担心。

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“轻度肾积水”对身体没有危险;“中度肾积水”只要解除梗阻,肾脏几乎可以恢复正常;“重度肾积水”在解除肾梗阻后,肾脏的形态和功能都可得到一定程度的恢复,尤其是年轻人。在重度以上的肾积水中,俗话说“流水不腐”,倘若身体抵抗力低,细菌入侵肾内→肾积水感染→脓肾。“巨大肾积水”的肾脏破坏殆尽、肾功能几乎丧失,因此,对于老年人只要对侧肾脏良好,则应切除该患肾。

二、导致肾积水的常见原因及其症状

1.后天性因素:如前所述,最常见的是结石,其次为输尿管及妇科的肿瘤。

① 泌尿系结石:结石最初大多起源于肾脏内,较小的结石“从天(肾)而降”进入输尿管,在经输尿管排出体外的过程中,会突然出现剧烈的腰腹部疼痛,即“肾绞痛”,因尿液可以从结石的周围向下排泄,故仅有轻微的肾积水,B超上描述为“肾窦轻度分离”;如结石较大、或嵌顿于输尿管内,结石不再向下移动时,尿流长时间通而不畅,或输尿管严重、甚至完全堵塞,就会导致不同程度的肾积水,在这种情况下,病人基本上没有症状、或时有腰部胀痛不适。对于输尿管结石大多可采用“输尿管镜碎石取石术”进行治疗。

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结石导致尿路梗阻

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输尿管镜、肾镜碎石取石术

② 输尿管肿瘤(癌):肿瘤逐渐长大→输尿管管腔堵塞→肾积水。就积水而言,病人通常没有症状、或时有腰部不适;因肿瘤可发生出血,故病人大多是因为血尿而就医。可通过输尿管镜检查得以确诊。输尿管肿瘤几乎均为恶性(输尿管癌),而且恶性程度甚高,容易沿输尿管向膀胱方向漫延转移,故一经诊断就应立即手术,将“肾+全段输尿管+输尿管膀胱开口周围1cm的膀胱壁”一并切除。

③ 妇科肿瘤:最常见的是宫颈癌,少数为卵巢肿瘤转移侵犯了输尿管。宫颈癌导致肾积水有两种情况,即宫颈癌术后放疗导致输尿管照射损伤(通常为双侧肾积水);宫颈癌转移、或术后复发转移→ 侵犯输尿管(可表现为单侧或双侧肾积水)。无论是哪种情况,其处理都是非常棘手的,尤其是双侧肾积水,因为后者可导致肾功能衰减、尿毒症。
对此种肾积水处理方法为:在膀胱镜下置入“输尿管支架管”(又叫“双J管”或“猪尾巴管”),定期更换,但由于管腔越来越小,有时根本就放不进去;或者在更换时,取出来后就再也按不进去了。针对这种情况,如果是单侧就只有放弃处理了;若是双侧,则行透析治疗。当然也可以做肾造瘘,但这样做会严重降低病人的生活质量。若手术切除狭窄的输尿管重新进行吻合,但由于狭窄短太长、或者原发病没有解决,加之病人身体情况差,因此这种努力往往是徒劳的。

④ 前列腺增生:这是老年人常见的疾病,表现为尿频、尿急、尿无力、尿等待、排尿困难。由于大量尿液积聚在膀胱内,久而久之就会导致肾积水。这种肾积水为双侧性的,因此当一个老年男性出现双肾积水时,要想到是否有前列腺增生。其常用的治疗方法为“前列腺电切术”,如果病人情况非常差,不能承受该手术,这应行“膀胱造瘘术”。

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左图为正常前列腺,右图为前列腺增生

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前列腺增生导致双肾积水

⑤ 孕妇肾积水:孕妇在分娩前体检常发现有肾积水,一般是双肾积水。其原因是一方面胎儿压迫了双侧输尿管;再者,孕妇体内大量的孕激素,孕激烈可导致输尿管扩张。对这种情况,无需处理。

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2.先天性因素:最常见的为肾盂输尿管连接部狭窄、腔静脉后输尿管、异位血管压迫、尿道瓣膜等。

① 肾盂输尿管连接部狭窄:从发育上看,该处是两个不同部位的连接点,发生狭窄可能是造物主在“焊接”时打瞌睡了。通常为双侧性的,但多为一侧严重、一侧较轻。常于青年时代出现症状,也可于婴幼儿、甚至于母体内的胎儿检查发现。绝大多数情况,肾积水是轻微的、不需要处理,只要定期复查B超就可以了。即便积水逐渐加重,但只要没有症状也不要急于处理,等到成年以后再决定是否手术。因此,一个字--“拖”,拖到宝贝成人后再说。

如果出现症状的话,则表现为“肾绞痛”,即反复突然出现阵发性的、剧烈的腰腹部疼痛。因反射性刺激胃肠道神经,病人表现为恶心、呕吐(类似“肠梗阻”的症状,为此,常被误以是胃肠道的疾病)。这种疼痛很严重,犹如女性在分娩时的剧烈腹痛。B超检查提示中度、或中度以上肾积水(通常对侧也有轻度积水)。此时,不妨作一次“CT平扫”,如果没有发现结石,那就基本上可以肯定是这个病了。接下来还应做另一个检查--“静脉肾盂(尿路)造影”。该检查目的有二:更加准确、形象地显示肾积水的严重程度,为是否手术提供依据;如果暂时不做手术,2、3年甚至更长的时间后再做该检查,将两次(甚至多次)X线片比较,以明确积水是否在进一步加重,如果“是”,那就下决心做手术。

注意:“静脉肾盂造影”前3天内不能有“肾绞痛”,否则结果不准确。

如果是中度或中度以上肾积水,尤其是伴有“肾绞痛”反复发作,或肾积水进行性加重时,则可下决心做手术。手术的方式为“肾盂输尿管连接部成形术”(切除不通畅的连接部+对肾盂进行裁剪+漏斗型缝合);手术途径有两种:开放手术和腹腔镜下手术。建议不要使用其它手术方式,如经皮肾镜或输尿管镜下“内切开”等,这样做不仅效果不好、解决不了问题,而且费钱、增加病人痛苦。

“肾盂输尿管连接部成形术”手术不大,却是一个“工匠”式的手术,需要医生技术娴熟,尤其是在腹腔镜下操作对医生要求更高。术中要认真设计、精细缝合,如果手术不理想,加之术后瘢痕形成,则不仅梗阻没有解除,而且梗阻加重→肾积水加重。手术只有一次机会,万不得已才做第二次手术,第二次手术的难度大,效果也不好。

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肾盂输尿管连接部成形术

② 腔静脉后输尿管:只发生于右侧。梗阻部位在肾盂输尿管连接部以下。正常情况下,右输尿管向下行走于“下腔静脉”的右前方,在该畸形中,输尿管横行穿过下腔静脉后方后再绕行至其前外侧,从而被下腔静脉压迫。
大多数患者没有症状,少数在成年后感右侧腰部隐痛,偶有肾绞痛。B超检查提示:右肾中或重度积水、右输尿管上段扩张。“静脉肾盂(尿路)造影”可明确诊断。一经确诊,应手术治疗。手术方法:在梗阻部位稍上方离断输尿管,将断口下方的输尿管恢复到正常位置后,再行“对端吻合”。建议在腹腔镜下完成该手术,因为该部位在腹腔镜下显露良好,且两断端活动度大,非常适合于腹腔镜下缝合。

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腔静脉后输尿管导致右肾积水

③ 异位血管压迫:大多数情况下,进出肾脏的血管集中位于肾门部位,倘若有一支畸形血管(通常为动脉)从肾脏下部进入肾脏,并且从输尿管的表面跨越→压迫输尿管→肾积水。该畸形通常于手术探查时发现。如果是静脉血管、或较细的动脉血管,则直接将血管切断即可;否则在压迫处稍上方离断输尿管后,再于血管前方作“输尿管对端吻合”。

④ 尿道瓣膜:多于青少年时期出现症状,表现为排尿困难、尿频、尿无力,B超检查发现肾积水。对于青少年出现这种情况,首先应想到尿道瓣膜。治疗方法:尿道瓣膜电切术。

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尿道瓣膜导致排尿困难、肾积水

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王平贤
王平贤 主任医师
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