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转载 体位性低血压

王瑞锋 主治医师 汾阳医院 神经内科
2013-10-09 6200人已读
王瑞锋 主治医师
汾阳医院

体位性低血压:由卧位自动变为直立位时出现明显血压降低,称为体位性低血压。其具体标准如下:受检者安静仰卧10min然后每分钟测血压、脉率1次,直至2次血压值近似时,取其平均值作为体位变化前的血压值。之后,让其自动站起,将右上臂置于与心脏相同的水平,再测血压、脉搏。记录即时及其后每分钟的数据与站起前相比较,共记录7min。立后血压至少下降2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收缩压降至10.7kPa(80mmHg)以下,且维持2min以上。近年来,国内已有人应用电动平卧-直立倾斜床,配以自动、定时心电图、血压、脉率监测仪来诊断直立性低血压或直立性晕厥,更为方便、安全、准确(详见后述)。山西省汾阳医院神经内科王瑞锋

体位性低血压又可分为:

①可逆性体位性低血压:较多见。老年人特别是长期卧床者,多有下肢或全身静脉回流不畅,如静脉炎、静脉结构缺陷、肌肉萎缩、肌泵作用减弱等。若同时有心梗、心衰或不慎使用强利尿药,可促使体位性低血压发作。甲基多巴、胍乙啶等影响交感神经功能致可逆性小动脉反射消失,当病人改变体位时,也易发生体位性低血压。以收缩期血压下降明显、舒张压基本不变、心率增快为特征,个别时间可出现晕厥。病因去除后多可得到纠正。

②不可逆性体位性低血压:某些病人自主神经功能紊乱,尤以α-肾上腺能神经减弱,释放缩血管介质减少,可发生体位性低血压。另外,shy-Drager's综合征是一种缓慢起病、进行性加重的老年性疾病,表现为直立性低血压、自主神经功能障碍(如排尿、出汗和性功能失调等)和其他神经系统功能障碍。系自主神经中枢、小脑、延脑的橄榄核、脑桥、脊髓等处明显变性、萎缩所致。预后差,病死率高,国内一组随访5年的患者中,病死率达44.1%。

 

2)有低血压老年人应注意以下几点:

1.无症状低血压由于脑血流无明显减少,多不需要治疗,但应鼓励患者起床散步,避免长期卧床休息或久坐,应当纠正内科疾病,采取增加血容量,改善血循环及增强心脏功能的措施,已有脱水不宜使用利尿剂,应该养成良好的大便习惯避免排便时用力过度。

2.缓慢改变体位和姿势。避免突然起床或者迅速变换体位,并在每次改变体位时应休息2~3min,以使体位代偿反应适应于每次体位的变化。在早晨起床站立或开始走路之前,首先应坐在床上几分钟,在去浴室厕所时,因体位性低血压导致神志模糊或意识丧失而跌倒,可发生骨折及其他伤害,使用床边便桶或尿壶可以预防意外发生。

3.避免过度饱餐,少吃多餐,少吃大量易消化的碳水化合物,适当摄取钠盐,适量饮水,保持正常的血容量。

4.洗澡水温不宜过高,洗澡时间不应过长。

5.酷暑时减少外出,减少大量出汗。

6.穿弹力长筒袜,增加回心血量。

7.尽量避免不是非用不可的影响血压的药物。

 

3)一般措施

(1)针对几种易发生体位性低血压的情况采取:

①睡眠使用头高脚低、与地平面呈20°以上斜度的床板,以便降低肾动脉压,有利于肾素的释放和有效血循环量的增加。

②夜尿使用床旁便器,以防止夜间如厕时发生体位性低血压;厕所宜设扶手以备随时扶持;保持大便通畅,便时不宜过分用力。

③体位转换不宜速度过快,如由卧位到坐起、直立和行走等每种体位最好保持1~2min,经观察无症状、无低血压发生,方可进入下一体位。

④浴室宜铺胶垫,浴水不宜过热,浴时不宜过长。

⑤餐次适当增多,每餐不宜过饱,餐后不宜立即站立。

⑥避免高空或其他危险作业。

⑦尽量避免长期卧床、长久站立和过度运动,少用灌肠通便法。必须长期卧床者,宜加强下肢主动活动或被动按摩,以改善其血液循环。

⑧一旦出现晕厥前驱症状,病人应尽快就地躺下,医护人员要迅速采取相应的救护措施。

(2)康复锻炼宜循序渐进,这在年高体弱、久病卧床和患有心脑血管疾病者尤为重要。体位变换不能过急过猛,应先由他人或器械辅助,然后逐渐过渡到独立地站立、行走,锻炼的内容和时间也需逐渐增加。

(3)物理疗法:如使用可增加静脉回流的紧身腹带、紧身裤和弹力长袜,但有些老年人不愿接受。

2.病因治疗

(1)避免各种诱发因素,特别要慎用容易引起体位性低血压的药物(见上述);正在使用的药物被明确为已引起体位性低血压者,应果断停止使用;必须使用的药物,如心绞痛时使用的硝酸甘油制剂,若已引起与低血压有关的不适反应,应及时减量或拉长用药间隔时间或改变剂型或改用其他药物。

(2)适当放宽饮水和摄钠的限制。

(3)及时治疗容易引起低血压和晕厥的心力衰竭、心律失常、其他心血管疾病、脱水、电解质紊乱、贫血、糖尿病、神经系统疾病、内分泌系统疾病。有严重病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞屡屡引起晕厥者宜安装房室顺序型永久性起搏器。对晕厥次数不多又与心律失常关系不十分密切者,尽可能不要预防性使用抗心律失常药,因为这类药物本身即有致心律失常作用;有可能加重原有心衰或心律失常;还会有其他副作用,久用也可致患者对之产生耐药性。对EPS诱发出单形性持续性室速、LP示为阳性、Holter记录到自发性室速者,应积极治疗其原发病,同时宜给予抗心律失常治疗。

3.药物治疗  一般情况下不应过分积极采用药物治疗,只有在症状严重、晕厥发作频繁,上述各方法无效时,才在严密观察下试用之。

(1)提高血容量:适用于平时食盐很低又无绝对禁忌证者。可增加氯化钠的摄入或口服醋酸氢化可的松0.05~0.1mg/d,有升高立位血压之功效,但需监视其致心衰和电解质紊乱等副作用。

(2)升高血压:如血管加压药和拟交感神经药麻黄素碱、间羟胺等,在住院条件下已小剂量试用,升压效果是肯定的,但其对心-脑血管的副作用限制了其应用。

(3)β-阻滞剂、迷走神经抑制剂如美托洛尔12.5~25mg/d或山莨菪碱(654-2)10mg/d可较好地抑制晕厥的发生,但老年人对这两种药的敏感性各不相同,最好先半量试用,无不良反应者方可在严密观察下全量使用。用药前一定要严格掌握其适应证和禁忌证。

(4)其他如吲哚美辛(消炎痛)、麦角醇制剂也有某些疗效,但在老年病人宜慎用。

 

 

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