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陈伟 副主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科

帕金森病患者确诊后及时服用药物的必要性

陈伟 副主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科
发表于2018-02-13
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  帕金森病早期症状轻微,对生活、工作等负面影响有限,过于早期开始帕金森病药物治疗对症状改善益处有限,却有可能面临近期药物不良反应和远期运动并发症的风险,效益小于风险,治疗可能“得不偿失”。
  若帕金森病症状较显著,患者日常生活和工作要求较高,治疗得到改善的益处很可能大于风险,这才是开始治疗的合理时机。
  同等程度的肢体震颤,对于一名退休的帕金森病患者和一名工作繁忙的中年帕金森病患者影响可能有显著差异。前者可以适当推迟开始服药的时机,后者可能要及时开始治疗了。当然开始治疗也应选择远期并发症风向较小的药物,如多巴胺受体激动剂,避免早期大量服用左旋多巴类制剂。
  与部分帕金森病患者治疗在症状轻微时过度早期开始治疗相反的大量帕金森病患者出于“左旋多巴恐惧症”而过度延迟治疗。这种倾向在一些医务人员中也比较显著。这涉及如何客观认识左旋多巴制剂在帕金森病治疗中的地位和作用,也要认识到帕金森病的早期治疗未必以左旋多巴制剂为首选。
  虽然左旋多巴制剂长期治疗帕金森病患者可能诱发一系列运动并发症,但这种并发症发生的主要原因还是疾病进展,药理剂量的左旋多巴并不会造成神经毒性;左旋多巴制剂可以给帕金森病患者带来症状显著改善、生活治疗和工作能力提高、寿命延长等显著益处也是不争的事实。因此国内外帕金森病治疗指南中都推荐对于症状明显的老年帕金森病患者(特别是运动迟缓和肌肉强直显著者)应及时服用左旋多巴制剂开始治疗。
  早期药物治疗一般予单药治疗。但也可以用优化的小剂量多种药物联合应用,力求达到疗效最佳、维持时间较长而运动障碍并发症发生率最低。对早发型患者,一般先用多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂,晚发型患者首选复方左旋多巴。多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂可以推迟左旋多巴的应用。左旋多巴宜从小剂量开始,坚持剂量滴定原则,逐渐缓慢加量,尽可能以小剂量达到满意临床效果。在帕金森病晚期,药物疗效渐渐下降,药物作用时间也越来越短,迫使患者服用的剂量也越来越大,此时出现运动障碍并发症在所难免。
  不同运动并发症类型的发生机制和治疗策略各不相同,明确其类型是采取合理治疗的前提。目前,国内外根据不同运动并发症类型制定了相应的治疗策略,具体应用时,建议充分考虑患者当时情况,强调个体化药物治疗。一、寻找交叉点:取得较好疗效又不引起异动。二、增加服用次数,减少每次剂量,每日剂量不变。三、改用控释剂型,适当增加剂量。四、加用其他半衰期相对较长的药物,如多巴胺受体激动剂等,以提供相对持续的多巴胺能刺激,同时可以减少左旋多巴用量。五、加用儿茶酚-氧-甲基转移酶抑制剂以增加左旋多巴的生物利用度。

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