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原创 从忽视到重视,帕金森患者的非运动症状的诊治

陈伟 副主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科
2018-03-02 101人已读
陈伟 副主任医师
西安交通大学第一附属医院

对于帕金森疾病来说,不管是医生还是患者都比较关心患者的不自主颤动情况,然而,近年来,越来越多的研究表明帕金森患者除了运动症状外还会合并其他的非运动症状,然而这些症状常常被医生和患者忽视。随着近年来研究的深入,针对帕金森患者的非运动症状国内外也出了相应的指南。对于帕金森病,大家最先想到的是震颤、僵直,但是对于非运动症状大部分患者容易忽视,目前由于大家对于疾病的重视,非运动症状也受到大家的关注。西安交通大学第一附属医院神经外科陈伟

那么,帕金森病的非运动症状是什么?

1817年James Parkinson报道帕金森病时提到患者的非运动症状,比如不断流涎,言语障碍,尿便失禁,出现睡眠障碍,谵妄以及极度疲劳感,渴望得到解脱。后来,很多临床学者进行了相关研究对帕金森病相关的非运动症状做了补充,比如痛性痉挛,记忆减退等等。

帕金森病的非运动症状存在发病率高、识别率低、影响大以及治疗难等问题。据统计,大约65%以上患者都存在非运动症状,甚至有30%以上患者存在两种至三种的非运动症状。如果不是专科医生,对于非运动症状识别率很低。50%到60%的非运动症状所忽视。而且,由于治疗帕金森药物的副作用会导致非运动症状,比如金刚烷可导致幻觉等,同时,缺乏大规模的临床的研究,使得帕金森患者的非运动症状的治疗非常困难。

常见的帕金森非运动症状及诊治

帕金森病非运动症状的分类主要有感觉障碍、睡眠障碍、神经精神障碍以及自主神经功能障碍。感觉障碍包括嗅觉障碍,疼痛。睡眠障碍包括入睡困难,睡眠维持困难,日间过度嗜睡,不宁腿综合征,快速眼球运动睡眠行为障碍等等。神经精神障碍包括抑郁、焦虑和淡漠,认知功能障碍。自主神经功能障碍包括交感神经受损的症状和副交感神经受损的症状。

最常见的症状是尿紧迫感,恶心,便秘,不明原因疼痛、失眠和不宁腿,以及滴尿、吞咽困难、不完全肠排空等。

那么,对于帕金森病非运动症状的临床特征如何治疗?

帕金森病非运动症状——感觉障碍

嗅觉障碍:多项研究显示,嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前,具有早期诊断价值。可以区分帕金森病与非典型帕金森综合征,继发性帕金森综合征。嗅觉检测是敏感的筛查工具,但并不是特异性的。2015年MDS指南把嗅觉障碍作为早期症状重点,根据Prodrome分期,从最开始,就可以出现嗅觉减退障碍。然而,对于嗅觉来讲没有很好的治疗办法。

疼痛:根性疼痛、骨骼肌疼痛、运动障碍性疼痛、静坐不能疼痛以及其他疼痛。对帕金森相关疼痛,要区分一些原因,适当调整DA类药物。另外可以用针刺疗法,镇痛剂应用以及脑深部电刺激。

帕金森病非运动症状——睡眠障碍

睡眠障碍包括入睡困难,睡眠维持困难,日间过度嗜睡,不宁腿综合征,快速眼球运动、睡眠行为障碍。总体治疗原则:

1、建立良好的睡眠习惯;

2、尽量避免应用影响睡眠的帕金森病药物;

3、适当选用镇静催眠药,抗抑郁药,抗精神病药等;

4、对于帕金森病运动症状所致睡眠障碍者,加强抗帕金森病治疗。

入睡困难和睡眠维持困难与异动症,药物因素以及社会心理有关。因此根据不同的情况,规范睡眠总量,减少小憩,减少咖啡、酒精和烟草的摄入。另外,优化抗PD药物,可选用非苯二氮卓类,苯二氮卓类药物,褪黑素或SSRI。

日间过度嗜睡:日间过度嗜睡的发病机制是夜间失眠的补偿,药物,抑郁和认知障碍。最重要的治疗方式是减少或停用镇静剂,增加日间活动,调整抗PD药物,养成良好的睡眠卫生习惯,应用莫达非尼。

不宁腿综合征:不宁腿综合征治疗中,去除各种继发性RLS的病因,停用可诱发RLS的药物或食物。首选多巴胺受体刺激剂或左旋多巴。次选加巴喷丁、阿片类药物、氯硝西洋

睡眠行为障碍。减少或停止抗抑郁药。氯硝西洋可能是控制睡眠行为障碍最有效的药物,睡前0.25-1.0mg)。褪黑素(睡前3-12mg)。防止睡眠相关损伤的保护措施。

帕金森病非运动症状——神经精神障碍

焦虑:帕金森病患者焦虑的发生率为40%,临床表现,可表现为广泛性焦虑症,社交焦虑和惊恐发作。与运动症状波动关系密切,665的症状波动患者存在焦虑,大部分发生在“关”期。通过CCMD-3焦虑症诊断标准。治疗时,“关”期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效。抗焦虑药物,如SSRIs、苯二氮卓类。丘脑底核DBS能有效控制焦虑症状。

情感淡漠:情感淡漠可与抑郁同时出现,也可单独出现。使用利他林,安非拉酮和多巴胺受体激动剂进行治疗。

精神障碍:精神障碍临床表现为视幻觉,妄想。发病机制与PD本身有关,另外,杏仁核和海马旁回病变,药物副作用,继发于认知功能障碍。一般治疗方式,控制诱因,比如感染和代谢性疾病,体液/电解质失衡、睡眠障碍。减少药物合用,比如抗抑郁剂,抗焦虑药物,镇静催眠药。减少抗PD药物,停药顺序为抗胆碱能药物--金刚烷胺--MAO-B--DR激动剂--L-dopa。增加非典型抗精神病药物,比如氯氮平,奎硫平,但奥氮平,利培酮和阿立哌唑不推荐使用。典型抗精神病药物加重PD症状也不推荐。2014年lancet发表的一项研究结果显示,哌马色林可作为减缓精神障碍的新选择。在2016年以通过美国PDF批准。

其他非运动症状

自主神经功能障碍:自主神经功能障碍发生机制为迷走神经背核,疑核等自主神经核团损伤。外周机制为副交感胆碱能神经功能障碍,口干,便秘,性功能障碍。交感肾上腺素功能障碍,直立性低血压。交感胆碱能功能障碍,出汗减少。

便秘治疗:便秘临床发生率为70%,可能发生在运动症状之前,对多巴胺能药物反应差。在治疗方面,停用抗胆碱药物。非药物治疗中,增加饮水,高纤维食物,增加活动。聚乙二醇(A级推荐),增加胃肠蠕动(多潘立酮,莫沙必利)

吞咽困难和流涎。该非运动性症状比较难治,可优化PD治疗,比如吃些软食,流质饮食等。流涎主要原因为吞咽减少,可使用抗胆碱能药物,比如甘罗溴铵。

排尿异常:由于逼尿肌活性增高,而出现尿频,尿急,夜尿。如果是突然出现,可以先除外泌尿系感染。若以尿频和多尿为主,除外糖尿病。夜尿为主的话,晚6点后减少液体摄入,床头向上倾以减少尿液形成。如果尿流梗阻,可以考虑注射阿布吗啡。

出汗异常:该非运动性症状可能与下丘脑损伤有关。症状波动的患者更容易出现,大部分发生在“关”期,少部分发生在“开”期。在治疗过程中,减少症状波动,加用抗胆碱能药物。

性功能障碍。大多数患者表现为性功能减退,EFNS指南推荐加用昔多芬,另外,加用多巴胺受体激动剂。少数为性功能亢进,停用多巴胺受体激动剂,症状严重者可加用抗精神病药物。

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陈伟 副主任医师

西安交通大学第一附属医院 神经外科

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