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小说中医

《小说中医》第四回 : 辨痰濁論瘀血總歸脂濁,化痰濁逐瘀血終是祛脂

发表者:张大明 2897人已读

第四回

  辨痰濁論瘀血總歸脂濁

  化痰濁逐瘀血終是祛脂

  多餘的血脂是當代中醫所面對的新病邪,只有確定了多餘血脂的中醫病因屬性,方能以中醫方法對其作針對性的施治。這一回師生將血脂這一西醫概念,運用中醫病因理論進行分析,在一定的程度上達到了中西互通。欲知如何分析,如何施治,請看本回分解——河南省中医药研究院附属医院中医科张大明

  診室裏,青禾正在爲一個患者抄方——

  潞黨參15g制南星10g制半夏10g枳實10g福澤瀉10g化橘紅10g雲茯苓15g石菖蒲10g炙甘草6g

  30付,制水丸,每次6克,每天2次

  青禾方抄完了,而疑惑更重了。等這個患者挪著肥胖的身軀出去取藥,青禾忙問:“張老師,都是高脂血症,爲什麽對前一個病人活血化瘀,而這個病人的處方上卻是一派祛痰化濁的藥,這血脂究竟是瘀血呢,還是痰濁呢?”

  “我也正在考慮這問題。”張老師也有同感,“你可以把近幾年中醫治療高脂血症的資料收集一下,到時咱們共同研究。”

  這以後的幾天,青禾有空就在研究院的資訊網路中心查找資料。

  她將近年醫學學術期刊上報道的中醫藥治療高脂血症的文章都下載下來,之後又將各類文件轉爲純文字檔案,再集中粘貼成一個文件。利用WPS的查找功能,查取其中專門治療高脂血證的組方,將其用藥全部列出,進行分類,並用EXCEL統計藥物出現的頻次,排出頻次高低,作成表格圖形。

  *    *    *

  這天下午,青禾提著筆記本電腦敲響了張老師研究室的門。

  “是青禾吧,進來,進來。”

  青禾進屋就忙著插接電源、啓動電腦、打開文件。

  張老師看了看說:“新買的電腦?”

  “是,”青禾說著打開了一個文件,“買電腦原來只是設想,正在觀望,您佈置的這個任務,促使這設想變成了現實。”

  張老師將熱水沖進茶壺,蓋上蓋,說:“資料查到了?”

  青禾用滑鼠邊點邊說:“我查的是2000年到最近的醫學學術期刊上的中醫藥治療高脂血症的組方。這些組方都是專病專方,不包括辨證分型方,共55首。除作者自擬方外,還用了古代方,有抵擋丸、澤瀉湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、七味白術散、栝蔞薤白半夏湯合失笑散、茵陳五苓散、滌痰湯、參苓白術散等。”

  “嗯”,張老師點點頭,“那麽這些方的用藥頻次呢?”

  青禾打開名爲“治療高脂血症用藥研究”的文件,說:“用藥頻次較高,37次到10次的藥,依次爲:山楂、澤瀉、丹參、何首烏、決明子、水蛭、大黃、茯苓、川芎、半夏、黃芪、白術。這些藥大致可分爲六類,一爲活血藥,二爲利水藥,三爲攻下藥,四爲理氣藥,五爲益氣藥,六爲祛痰藥。”

  “那麽以藥測證,高脂血證的症狀大概以瘀血和痰濁爲多,或許還兼有脾氣虛證。”

  青禾對此早有準備,用滑鼠點開另一個文件,說:“我這也作了症狀統計,高脂血症的臨床表現可分爲以下四類:一是痰濁,二是瘀血,三是無症狀,四是其他,如脾氣虛等。我也作了餅形圖。”

  張老師看了看液晶螢幕上的圖表:“收集資料和整理資料的工作還可以——但是你的疑問是不是迎刃而解了?”

  “不但沒有——反而更加困惑了。”青禾坦言,“有症狀的或許還能算到痰濁、瘀血或其他那裏,可無症狀的那部分誰來接收?該著落在哪呢?”

  “我雖然通過你的工作,更全面地瞭解了中醫治療此病的現狀,但也不能確切地問答你的問題。”張老師若有所思,緩緩地說:“看來只是瞭解現狀並不足以解決問題。以前總對那條語錄深信不疑,現在想想大有疑問。”

  “又是您們文革中背熟的語錄?”

  “是呀,這語錄我早已經溶化在血液裏、刻印在腦子裏,現在要落實在口頭上——

  ‘你對那個問題不能解決嗎?那麽,你就去調查那問題的歷史和現狀吧,你把那個問題的歷史和現狀完完全全調查清楚了,你就有了解決那個問題的辦法了。’”

  “這,這好象沒有什麽疑問呀,知方能行嘛!不然不成盲目的了?”青禾對老師的大有疑問小有疑問。

  “首先問題與問題不一樣,不可一概而論,至少可分爲三類:有些問題的解決,並不必要非將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’不可,可能只是一個時機問題、時間問題;而另一些問題,即使將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’,也未必能解決得了,如欲‘萬壽無疆’的問題;還有一些問題,雖然將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’,有助於問題的解決,或者‘你就有了解決那個問題的辦法了’,但現實中能不能達到這一理想的程度?或許有一天能達到,但是現實問題還等及等不及?例如戰爭吧……”

  “打仗要求‘知己知彼’,才能‘百戰百勝’,這與語錄是一個意思呀——語錄只不過是現代語言版嘛。”青禾禁不住插話。

  “這‘知己知彼’同樣是理想化色彩太濃太重。”張老師說,“自古以來,誰的勝率有這麽高,能百戰百勝?‘勝敗乃兵家常事’,倒真是常事。諸葛孔明曾經稱讚曹操用兵,仿佛孫吳。確實,曹操剿黃巾、討董卓、除袁術、擒呂布、滅袁紹、定劉表、征烏桓、收張繡、破馬超,固一世之雄也。但亦免不了赤壁遇周郎,華容逢關羽;割須棄袍於潼關,奪船避箭于渭水;也有濮陽攻呂布之時,宛城戰張繡之日。爲什麽此必然而彼偶然?其中做不到‘完完全全’地知已知彼,應該是一重要原因。因爲自古‘兵不厭詐’,作戰雙方對於自己的作戰意圖、兵力部署、運動方向等等,總要儘量掩蓋,迷惑對方,以增大對方‘知彼’的難度。所以在軍事上,常常難以將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’。而戰場形勢卻是瞬息萬變的,時不我待,要求指揮者果斷決策,不然就可能貽誤戰機,所以常常等不及將‘歷史與現狀完完全全調查清楚’後再作決策,只能根據現有的並不完全清楚的資訊,加上直覺經驗與推測來指揮。現代人工智慧研究表明,在不可能或不必要確切理解大量繁雜的資訊時,運用模糊資訊解決問題,有著比運用精確資訊更好的效果。”

  “這就象急診,也不可能等醫學科學將這病人的‘歷史與現狀完完全全調查清楚’了,再進行搶救,還得依靠經驗等因素。不過,對語錄的作者也不能責備求全,當時現代人工智慧還沒有發展嘛。”青禾說,“另外,對於另一些病,如不治之症,病史及診斷已是完完全全清楚,但是這並不意味著就有相應有效的治療措施。屬於您說的第二類問題。”

  “戰場的情況有時也與此類似,有時即使‘完完全全’地瞭解了戰場態勢,但是自己已經兵寡將亡,彈盡糧絕,走投無路,同樣是只能束手無策,只得束手就擒,只有坐以待斃——如烏江邊的霸王,碰碑前之楊業。此情此景,大概最合適最合理,不得不如此的解決辦法就是——”張老師含笑看著青禾,端起茶杯示意青禾作答。

  “只好自刎碰碑,自尋短見。”青禾說完也笑了。

  “所以只是瞭解清楚情況並不足以解決問題,”張老師邊喝茶邊說:“否則情報處長就可以代替司令長官來指揮了。重要的是還要對所瞭解到的情況進行正確的,深入的思維加工。”

  “確實是這樣。”青禾也想到一個佐證:“我常看推理小說,書中的其他人物,如福爾摩斯系列探案中的華生醫生,雖然與福爾摩斯同時獲得同樣情況,但華生與多數讀者一樣,缺乏福爾摩斯那樣的思維加工能力,只能等到最後由福爾摩斯述說案情,才知道兇手爲何人——從這事例也可證明,情報的獲得並不能代替思維的加工。”

  “再有,”張老師說:“跟師實習更是這樣,師生同對病人,同樣獲取資訊,對於疾病的診斷——尤其是辨證——總難統一,這也說明了一致的資訊獲得,未必有一致的思維加工結果。這說明你們學生要跟老師學習的,不僅是如何獲取資訊,更重要的是如何對這資訊進行思維加工。”

  “揣摸老師的加工思路,看來也是要向老師學的大巧之一。”青禾聯想到前些天關於學巧的談話,有所悟。

  張老師指指螢幕:“你搞的整理統計雖然也屬於思維加工,但深度不夠,說是資訊加工可能更爲恰當,只有在研究思路上有新突破,才有可能使問題解決。”

  “那麽突破點在哪呢?”青禾問。

  張老師起身踱步,邊踱邊說:“從概念的來源分析,這血脂的高低是現代醫學有了血液化驗技術後的概念,相對于中醫,是老革命遇到了新問題。而瘀血與痰濁則是中醫原有的概念,以舊套新,以彼就此,已屬勉強,至於還要嚴絲合縫,自圓其說,似爲非分之想。所以這血脂不可能老老實實就範於瘀血或者痰濁之類。如果要從中醫觀點認識血脂,還要另辟蹊徑,不能拘泥於瘀血或痰濁等。”

  “對呀,如果只是拘泥於瘀血與痰濁,至少對於無症可辨的高血脂病就難以解釋。”青禾看著餅形圖中占28%的那一塊淺灰色。

  “反過來說,即使有明顯的瘀血或痰濁徵象,也不能確診爲高脂血症,確診仍須化驗報告。”

  “這就是說,瘀血與痰濁對於高脂血症來說,也並不是具有特異性。”青禾緊跟老師的思路。

  張老師停下來,說:“對於高脂血症診斷具有特異性的指標,應是血脂化驗結果——這是高脂血症的共性。而有瘀血、痰濁、氣虛等症狀,或無症狀等,都是高脂血症在不同個體身上的不同表現。反過來說,在高脂血症的範圍內,抽取瘀血、痰濁、氣虛、無症狀患者的共性,也是血脂高於正常值。”

  “中醫能不能相應也在此基礎上抽取一共性,來涵蓋瘀血、痰濁、氣虛與無症狀等不同情況?”

  “那就不能在中醫傳統的病因學概念圈子裏轉來轉去,中醫病因學也得革新,與時俱進。要有這種精神——”張老師說著,倒了一杯茶,將茶壺放下,敲敲壺身上刻的兩行字。

  青禾雖然早知這兩行字是什麽,但還是又看了看——

  “刪繁就簡三秋樹,標新立異二月花。”

  “所謂刪繁就簡,就是剛才所說的抽取共性,跳出瘀血、痰濁之類繁的層次。完成了這一步,就要標新立異,用新的病因概念來概括。這新概念既要參考現代醫學認識,與之互通——因高脂血症畢竟是現代醫學概念;又要符合傳統中醫理論——因我們畢竟是在研究中醫對高脂血症的認識與治療。”

  “不過——”青禾欲言又止,她看了看張老師詢問的目光,還是說出了後面的話:“這兩面兼顧的事,搞好固然皆大歡喜,但如果反過來,可能中醫、西醫兩面都不討好。”

  “你的擔心並不多餘,失敗的事已有先例,而且不乏先例——”張老師頓了一頓,接著說:“但與之對應,也不乏兩面都認可的、成功的先例。”

  “那我們就力求使這成功的先例再多一例。”青禾充滿希望地說。

  “這血脂原爲人體所必須,超出了一定量,才成爲高脂血病,總體是因物質多餘而成病。根據中醫理論,身體中物質,適中則爲正、爲常,缺少則爲虛、爲虧,多餘則爲實、爲邪、爲濁。《素問》所言要‘除之’的‘客者’、須‘攻之’的‘留者’、欲‘行之’的‘逸者’、想‘散之’的‘結者’,正是對實邪留滯體內而言。如水液對於機體,虧乏失潤爲燥、爲枯,正常滋潤爲津、爲液,多餘泛濫則爲水飲、爲濕濁、爲痰濁。而血中之脂質,爲水穀食物中厚濁富有營養之部分所轉化,適當則爲身體所必需,過多則爲邪、爲害。其留滯多餘者,猶如水液聚爲痰濁,故可名之爲‘脂濁’。”張老師順著自己的思路,沈浸在理論推理中,一氣說完。

  青禾斂息屏氣地一直聽著,生怕漏掉一個字,老師說完,她才深吸一口氣:“老師這個定義下得恰當,既源于中醫理論,又結合了現代醫學的認識,簡而不繁,點中要害,涵蓋面廣,無症狀的也可包括在內——只要化驗顯示血脂高於正常。”青禾看那餅形圖,好象原來幾個對比鮮明的色塊正漸趨於淡化,將要被一種顔色覆蓋。

  “所謂無症狀,是針對傳統的望聞問切的盲區而言。”張老師道:“中醫的診斷學也要發展,不必限於四診。什麽叫作中醫的診斷?決不能理解成由傳統望聞問切四診得來的就是,反之就不是。所謂中醫診斷,應該是運用中醫的理論工具,以中醫思維方式,加工搜集來的資訊,所得出的對疾病的判斷——而不管這資訊是傳統四診得來,還是利用現代檢驗儀器得來。現代醫學診斷技術的發展,可看作是對傳統四診的延伸,所以如果能充分利用現代醫學提供的資訊,以中醫思維進行加工,可能會更深入、更及時、更準確的診斷疾病。”

  “我覺得要達到這目的,或許要在中醫理論上有所突破、有所創新,使其能夠解釋現代醫學檢查提供的資訊,二者達到某種程度的互通——老師剛才提出的‘脂濁’論可算是一例。”

  張老師用茶杯蓋掠了掠浮在水面的茶葉,說:“病因的問題明確之後,治療的困惑或許會不成爲困惑。”

  “是的,老師,採用什麽方法治療已成了順理成章的事。”青禾說:“我感覺好象咱們是駕船駛過長江三峽,已經是歷經曲折跌宕,急流險灘,剛剛沖出西陵峽,現在前面已是‘江平兩岸闊’。下面的治療問題如同駕船順流而下,無障無礙,正如李白所言:‘輕舟已過萬重山’。”

  “那你不妨說說,我看看你駕駛這船如何順流而下。”張老師向後靠靠,換了個比較舒服的姿勢,好象是教練要觀察駕駛員如何開船。

  “中醫治療講究理法方藥,法從理立,方自法出。剛才老師已經指明血脂屬於脂濁,是因物質有餘而爲害的實證。《素問》所言:‘客者除之,結者散之,留者攻之,逸者行之,’正是對此類病邪提出的治法。總體上要採取‘實者瀉之’的治則——此爲法從理立。”

  “嗯”,張老師點點頭,“不過還似乎抽象了點,單看‘實則瀉之’,未必能看出是針對高脂血症而治療。”

  青禾進一步說:“剛才所言‘實者瀉之’只是抽象的治則,屬較高層次,這治則還要落實到具體的治療方法上,以解決如何瀉,瀉什麽實邪的問題。例如辨證爲瘀血,就可以選擇以活血化瘀的方法來瀉脂濁;若辨證爲痰濁,也可以通過祛痰化濁之法來祛除脂濁。”

  “那麽如何用方劑與藥物來體現你的治法呢?”

  “由於高脂血症對於傳統中醫是新的概念,並沒有與之對應的現成的方子,所以方藥可以合爲一步,而未必先選方後遣藥,也可以反過來,先選藥,後組方。”青禾看看張老師,見張老師沒有反對的意思,就又接著說:“我想可以採用岳美中教授提倡的專病專藥與辨證論治相結合的方法,選擇有祛除脂濁功能的專藥,與針對證型的治證藥物結合組方,組成病證兼顧,中西結合的方劑——老師剛才說過:這高脂血症畢竟是現代醫學概念,所以我覺得不適宜,也不可能用所謂純中醫的看法與治法。”

  “是的”,張老師覺青禾所言頗有章法,漸入佳境,於是也說:“高脂血症的診斷與療效標準是現代醫學的化驗指標,單靠症狀並不足爲憑,何況還有無症狀者。只有結合化驗報告及現代藥理研究成果,才能更具有針對性的用藥,避免辨證施治的盲目性,不致于失之於空泛。”

  青禾聞言,點開一個名爲“祛脂藥現代藥理研究的文件”,邊看邊說:“我查的資料也支援老師的觀點。儘管用活血化瘀藥與祛痰化濁法治療相應證型的高脂血症有效,但並不是所有的,或大部分的活血化瘀藥與祛痰化濁藥都可以降血脂。那些有效方劑的主要藥物,經現代藥理研究,發現其有降血脂作用。例如澤瀉是祛濁方中的高頻次藥,現代藥理研究發現其有抑制脂質合成的作用,半夏、薤白、茵陳也有消脂作用。尚未發現別的一些祛痰化濁藥也有此作用。如果用傳統中醫觀點,單純以治法選藥,就難以避免盲目性,未必能選到澤瀉這樣能降血脂的藥物,或許難免將其他雖然符合治法,但沒有降血脂作用的藥物選進來。這就如老師所言,難免失之於空泛。”

  張老師點點頭:“那你的具體組方思路是什麽呢?”

  “對於那些無明顯的可辨證狀,因化驗結果異常而就診的病人,可將他們大致分爲兩類,一類是偏于年輕壯實者,一類是偏于年高虛弱者。對於前者,在已知有降脂功能的藥物中選擇偏於攻下者組方;對於後者,則在已知降脂藥中多選屬於補益者組方;介於兩者之間者,則針對具體情況,調整補與瀉的比例,或瀉多補少,或少瀉多補,或補瀉相當,靈活組方。”

  “嗯,有點意思,繼續展開。”張老師邊喝茶邊示意。

  “對於有可辨證症狀的病人,也應該儘量在已經證實有降脂作用的中藥範圍裏選相應藥物,如瘀血明顯則選活血化瘀藥物中具有降脂作用的丹參、水蛭、山楂等爲主組方;痰濕突出則選祛痰化濁藥物中具有降脂作用的澤瀉、半夏、薤白、茵陳之類爲主組方;其他如脾氣虛突出,則選黃芪、白術爲主組方;肝鬱則選柴胡、川芎等爲主組方。”

  “好,這樣可以在一定程度上避免選藥的盲目性——不過如果只是如此,好象還欠點什麽吧?”張老師問。

  “當然,具體組方時,還必須根據中醫治療學、方劑學理論,進行君臣佐使的配伍,使配伍更合于中醫理論,標本兼顧,以促進脂濁排泄,提高療效。如中醫認爲‘氣爲血帥’,‘氣行則血行’,治療瘀血明顯之高脂血症,可先選取有抑制脂質合成功能的丹參、赤芍、郁金等活血化瘀,作爲主藥。再選有同樣功能的川芎,可促進脂質排泄之柴胡等藥理氣行氣,氣血兼顧,以助血行,充當臣藥或使藥。祛瘀之劑若服用的時間較長,則易於傷損正氣,或原來就兼正氣虛弱,那就又應該選用補益之品,使其消瘀祛脂而不傷正,作爲佐藥。最後——”青禾頓了一下,又接著說:“當然還要重視三因制宜,因人、因時、因地修正治法,加減藥物。”

  “噢,這已是最後了?”張老師放下茶杯問。

  青禾又低頭看看電腦上的文件,想想剛才的話,雖還沒發現有什麽疏漏,但又覺得老師並非憑空發問,擡頭遲疑地說:“算是最後吧。”

  “那麽都用了什麽劑型呢?你查查看。”

  “喲,這倒沒太注意,”青禾馬上翻頁查找,一會,青禾彙報:“湯劑居多,丸劑次之,還有膠囊和其他劑型。”

  “那麽療程你統計過沒有?”張老師緊接著問。

  “統計了,大概是兩個月。”青禾說著連忙點開一個文件,一看自己記得還不錯。

  “你能不能堅持喝兩個多月的湯藥?”張老師又接著問。

  “我?”青禾眨眨眼,有點不好意思,“我沒喝過這麽長時間,不過想象中我好象不太情願。”

  “孔夫子雲:‘己所不欲,勿施於人。’咱們業內人員都難以堅持,何況別人。當然,湯劑有其優勢,但缺點也突出,由於煎制、攜帶、服用、口感、保存等因素,湯劑往往不容易被患者接受,尤其是長期服用,依從性必然差。而高脂血症是一慢性病,其聚也漸,其消也緩,需要守方長服才能起效。‘湯者蕩也’,濁邪粘膩,難以速去,脂濁也不例外,或許更爲典型,所以脂濁不可能由湯劑一蕩或兩蕩而消,湯劑的這個長處無從發揮。而且高脂血症病情相對穩定,常常無症可辨,方藥並不需要頻頻加減變化,湯劑隨證加減變化靈活的優勢又無用武之地。相反,‘丸者緩也’,丸劑緩攻漸消的優勢比較明顯,所以治療高脂血症的藥物劑型不宜以湯劑爲主。應該讓病人先服用幾付湯劑,如果沒有不良反應,下一步就應該考慮製成丸劑或其他易服的劑型,這樣可以提高病人的依從性,以增強療效,鞏固療效。”

  青禾接著說:“如能在製劑時,提取有效降脂成分,縮小藥物體積,減少服用次數,那就更爲理想了,病人的依從性又會提高。”

  “對”,張老師起身將余茶倒進蘭花花盆,說:“就把你這話作爲暫時的‘最後’吧。有問題以後還可以再探討。”

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发表于:2012-09-17 17:53

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