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转载 当妊娠遭遇宫颈癌

张梦真 主任医师 郑大一附院 妇科
2016-10-01 1305人已读
张梦真 主任医师
郑大一附院

 

妊娠期宫颈癌的筛查

        在妊娠合并的妇科恶性肿瘤中,宫颈癌是最常见。妊娠期宫颈癌是指妊娠期、产褥期和产后6个月内发现的宫颈癌。其发生率约为1/10001/5000。视妊娠期宫颈癌的筛查,对减少育龄妇女病死率、流产发生率及围产儿病死率具有重要意义。郑州大学第一附属医院妇科张梦真

 

1  妊娠期子宫颈的生理与病理


1.1    大体观    妊娠期高水平孕激素使宫颈间质水肿,宫颈体积增大,质软,在妊娠晚期宫颈可增大12倍。1/3的妊娠宫颈因间质细胞发生蜕膜反应而呈息肉状或乳头状突起,质脆,易出血,此变化通常在产后2个月消失;而妊娠期雌激素使子宫颈管内膜过度增生,宫颈内膜生理性外翻,使子宫颈管内膜伸出宫颈外口。

1.2    镜下改变    15%20%的妊娠子宫颈管发生鳞状上皮化生,或者腺体储备细胞直接向鳞状上皮分化。这些鳞状上皮基底细胞可表现为增生活跃,出现核深染及核分裂像,少数增生的细胞因极向紊乱、核分裂像多而异型性明显,易与宫颈原位癌混淆,此变化在宫颈细胞学检查中可出现。同时,子宫颈管内膜腺体增生,可在原有腺体的腺腔内形成新腺体即套管现象,易与腺癌混淆。

1.3    妊娠对宫颈癌的影响    传统认为妊娠会促进宫颈癌的进展。但研究显示,妊娠期间由宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasiaCIN)进展为浸润癌的概率极低,且激素水平的改变使病变缓解率增加。因此,妊娠并不会提高宫颈癌的分期,其预后也与同期别的非妊娠期宫颈癌无明显差异。


2  妊娠期宫颈癌的常用筛查方法


      从一级预防和优生优育角度看,宫颈癌筛查应在孕前施行。但由于我国非强制性宫颈癌筛查策略和意外妊娠的存在,临床仍有相当数量的孕妇尚未接受宫颈癌筛查,对这部分孕妇的筛查在降低宫颈癌导致的母儿病死率方面至关重要。

        孕前应该常规进行宫颈癌的筛查,妊娠不是宫颈癌筛查的最佳时期,但亦非禁忌,筛查方式与非妊娠妇女基本相同,常用筛查方法包括细胞学、阴道镜及宫颈活检,同时强调阴道检查的重要性。

2.1    阴道检查    妊娠期宫颈癌的最常见症状为阴道出血(约占50%),该症状易与先兆流产和前置胎盘等导致的阴道出血相混淆,因此,对于孕前未接受妇科检查或宫颈细胞学筛查,特别是伴有阴道出血的孕妇来说,孕期应常规做阴道检查和细胞学筛查。由于妊娠期子宫颈增大,鳞柱交界区外翻,使妊娠期子宫颈的外观变化难以与CIN相鉴别。

2.2    宫颈细胞学检查    阴道检查如果发现可疑病变应行宫颈细胞学检查。妊娠期宫颈细胞学筛查是安全的,其有效性与非妊娠期筛查相同。鉴于妊娠期宫颈的细胞学改变,在填写细胞学申请单时,应注明妊娠期标本,以协助病理学医生与CIN相鉴别。因为,妊娠期子宫颈管内膜外翻,使转化区更易于暴露于环境刺激(如物理损伤、感染和阴道pH变化等),该变化易与宫颈腺上皮细胞异型性相混淆,增加上皮内病变的诊断率。

2.3    阴道镜检查    细胞学结果异常的孕妇均应行阴道镜检查。妊娠期阴道镜检查亦安全,其目的是明确可疑病变部位,指导宫颈活检,以除外基底膜微小浸润,指导治疗方式和治疗时机的选择。妊娠期阴道镜检查的基本特点与非妊娠期相同,但由于妊娠期宫颈体积增大、间质水肿和上皮腺体增生导致宫颈黏液栓形成,同时间质的蜕膜反应等均会影响检查,因此,妊娠期阴道镜检查应由有经验的阴道镜专家进行。检查时必须对宫颈的逐个象限进行评估,由于90%100%的孕妇转化区可见,妊娠期间不满意的阴道镜检查结果少见。

2.4    阴道镜下活检    阴道检查及阴道镜检查尚不足以区分癌前病变和浸润癌。妊娠使宫颈血管增生和醋酸试验阳性结果明显,导致阴道镜下易怀疑有更重病变,需要病理活检证实。同时,细胞学检查为高级别鳞状上皮内病变(HSIL)或可疑浸润性病变时均应行阴道镜下活检进一步明确诊断。妊娠妇女宫颈活检诊断宫颈病变的敏感度和特异度分别为83.7%95.5%。妊娠期宫颈活检相对安全,阴道出血需要进一步处理的风险仅为1%3%,其他并发症如早产、绒毛膜羊膜炎等罕见。

2.4.1    诊断性锥切     宫颈锥切仅用于怀疑有浸润性病变的孕妇;对于细胞学诊断为HSIL且阴道镜检查不满意的孕妇,推荐孕期密切随访,产后再行锥切。由于妊娠期间宫颈锥切术的母儿并发症多,且癌灶残留率高达50%,故在孕期行宫颈锥切术的主要目的应为诊断而非治疗。因妊娠期间大部分病变位于宫颈外,锥形切除时宜行“矮胖锥”(锥高短,锥底宽)更安全。孕期锥切术的常见并发症包括:出血(早中孕期5%,晚孕期10%)、流产(25%)、早产(12%)和感染2%)。出血以早孕期最常见,早产则在晚孕期明显增加,故建议在孕1420周之间进行诊断性锥切,可明显降低流产及出血风险,分娩前4周应避免行锥切手术。

2.4.2    宫颈管搔刮(endocervical curettageECC   因其增加胎膜早破和早产风险,故指南中明确提出妊娠期禁用。当然,目前,尚无循证医学证据支持ECC与不良妊娠结局相关。 

3  各孕期宫颈癌的筛查特点和处理


        孕期宫颈癌的筛查仍遵循“三阶梯”原则,但应明确每一步的目的是为了排除浸润癌。妊娠合并CIN进展为更重病变的概率极低,妊娠期间可采取保守观察。保守观察方法为:间隔36个月复查细胞学及阴道镜,产后68周内重新评估,仅在细胞学或阴道镜怀疑病变进展为浸润癌时行再次活检。国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and ObstetricsFIGO)指出妊娠期宫颈癌在诊断时大多为早期,70%80%为Ⅰ期,11%20%为Ⅱ期,3%8%为Ⅲ期,03%为Ⅳ期。

3.1    早孕期    阴道出血较常见,需与着床出血、先兆流产、宫颈息肉、生理性宫颈蜕膜反应及宫颈病变相鉴别。孕前未行宫颈细胞学筛查或可疑宫颈病变者,应在确认宫内早孕后行宫颈脱落细胞学检查。采样前应充分告知孕妇阴道出血可能及处理方法,以减轻其焦虑情绪。

3.1.1    早孕合并CIN或原位癌    如孕妇有强烈生育要求,应告知孕期进展为更重病变的概率极低,妊娠期间可采取保守观察,待产后重新评估,但仍有较低的病变进展风险。

3.1.2    早孕期宫颈微小浸润癌    目前有两种观点:(1)宫颈锥形切除,以除外浸润癌。若切缘阴性,可认为治愈,但仍需密切观察随访;若锥切确诊为微小浸润癌,建议间隔2个月行阴道镜检查,产后6周行细胞学和阴道镜检查重新评估,可疑浸润癌则再次活检。(2)孕期观察,而不锥切。间隔12个月行阴道镜检查,产后6周行细胞学和阴道检查镜重新评估,可疑浸润癌则再次活检。

3.1.3    早孕期浸润癌(ⅠA2期及以上)    建议立即治疗,方法同非妊娠期。

3.2    中孕期    阴道出血需与前置胎盘、宫颈息肉及宫颈病变相鉴别,筛查方法同前,同时,可结合超声、磁共振等进行综合评估。

3.2.1    中孕期CIN或原位癌    妊娠期间可采取保守观察。

3.2.2    中孕期微小浸润癌的处理方法    若宫颈活检确诊为微小浸润癌,则孕期间隔12个月行阴道镜检查,产后6周行细胞学和阴道镜检查重新评估,可疑浸润癌则再次活检。24周后确诊的微小浸润癌,因出血和早产的风险,建议期待至胎肺成熟后再处理。若锥切病理提示切缘净,可认为治愈,孕期间隔12个月行阴道镜检查,产后6周行细胞学和阴道镜重新评估。

3.2.3    中孕期早期浸润癌    2000FIGO建议,孕16周前确诊的早期浸润癌应立即治疗;孕16周后确诊,因妊娠不会加速宫颈癌的自然进程,且宫颈癌诊断的孕期与疾病预后无关,可期待至胎肺成熟后治疗。对于可期待而非立即治疗的最小孕周(自12周末至孕20周),目前,仍有较大争议。尽管多项研究认为孕16周后期待治疗不影响母体预后,临床医生仍应与患者充分沟通,告知期待治疗的潜在风险及可供选择的治疗方法,包括立即终止妊娠等。

        20周前Holland等建议立即治疗:广泛性全子宫切除加淋巴结清扫。对于年轻妇女,可同时行卵巢移位,保留卵巢功能。孕20周后多数建议剖宫取胎后加行广泛性全子宫加淋巴结清扫术。孕2528周确诊的浸润癌,可选择期待治疗:胎肺成熟后行剖宫产术,同时行广泛性全子宫切除及淋巴结清扫术,或术后放化疗。

        中孕期可考虑化疗,期待至胎肺成熟;孕35周后不建议化疗,因为早产可能发生在胎儿免疫抑制最严重的时刻。化疗的主要并发症包括低出生体重(发生率为40%)、胎儿生长受限、早熟以及胎儿宫内死亡等。

3.2.4    中孕期合并晚期浸润癌    可期待至胎肺成熟后行剖宫产术,术后放化疗。

3.3    晚孕期    阴道出血需与先兆早产、前置胎盘及宫颈病变相鉴别,筛查方法及治疗原则同前。分娩方式依病变程度和分期而定。晚孕期CIN,不论病变级别,均非阴道分娩的禁忌证。晚孕期微小浸润癌,建议剖宫产,仅在锥切切缘阴性时可阴道分娩。对于妊娠期早期浸润癌,孕晚期建议期待至胎肺成熟后行剖宫产术,加广泛性全子宫切除加淋巴结清扫术,或术后同步放化疗。

        笔者认为,只要胎儿肺成熟,无论孕妇所处宫颈浸润癌的期别,都可以考虑剖宫产+探查术:胎儿取出后术中探查宫旁有无侵犯及宫旁切除的可行性,再决定后续放疗或者行宫颈癌根治术;年轻患者可同时行卵巢移位,以保留卵巢功能。

3.4    产褥期及人乳头瘤病毒(HPV)筛查    根据美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)指南,妊娠期与非妊娠期妇女HPV感染率无明显差异,对于HPV感染且细胞学阴性孕妇,建议产后6周复查HPV DNA及细胞学;对于妊娠合并宫颈低度鳞状上皮内病变(LSIL),因其自然消退率高,建议产后6周行阴道镜检查,但对于病变持续或无产后随访条件者,建议孕期行阴道镜检查;对于妊娠合并非典型鳞状细胞(ASC-US),诊断为浸润癌概率<1%,且孕期阴道镜评估并不改善预后,故仅在细胞学为高级别鳞状上皮内病变(ASC-H)时行阴道镜检查;另外,孕妇年龄>20岁时,可采用HPVASC-US进行分流,若高危型HPV阳性,则产后6周行阴道镜检查,如高危型HPV阴性,则产后6周仅随访细胞学。妊娠期CIN、原位癌或微小浸润癌或锥切术后切缘仍为微小浸润癌,孕期密切随访者,产后6周行细胞学和阴道镜检查重新评估,发现需要立即治疗的病变则再次活检。

 

4  孕期宫颈癌常见漏诊误诊原因


        1)妊娠期宫颈癌无特异性症状,早期无症状的宫颈癌也可能被漏诊;出现阴道出血、阴道排液或异常分泌物时,可与先兆流产或前置胎盘相混淆。(2)妊娠期宫颈的生理变化易被临床或病理医师误诊为原位癌或腺癌。(3)部分患者因担心流产而拒绝行阴道检查,部分临床医生因妊娠期宫颈癌患病率低而忽略了阴道检查。(4)我国医疗资源分布不平衡,某些地区尚未建立完善的宫颈癌筛查体系,使孕妇未能在孕前或孕期进行必要的宫颈癌筛查。(5)研究显示,年龄低于19岁、教育年限少、家庭收入水平低、性生活开始早、中孕期才开始孕检的妇女宫颈细胞学筛查率低;另外,年轻的未育妇女拒绝阴道镜检查的比率高,治疗后的随访较治疗本身更困难。因此,妇产科临床医生应掌握妊娠期宫颈的生理变化,重视妊娠妇女的不适主诉;对存在高危因素或任何可疑宫颈病变的孕妇,行阴道检查及宫颈细胞学筛查,并在申请单注明妊娠期。

        总之,妊娠期为宫颈癌及癌前病变的早期诊断提供了时机。临床医生应重视孕妇主诉,及时行阴道检查及宫颈细胞学筛查;所有细胞学异常的孕妇均应行阴道镜检查,以确定是否需要活检及活检部位。阴道镜可明确病变程度,以确定治疗方式、分娩时机及分娩方式。因宫颈锥切的并发症多,只有怀疑浸润癌才建议行锥切。妊娠期CIN和原位癌者,孕期应密切随访,产后重新评估。对于妊娠合并微小浸润癌的最佳治疗方法、治疗时机以及分娩方式尚无明确循证医学证据;在分娩方式上,除锥切切缘阴性者可阴道分娩外,其他患者均宜行剖宫产术。

 

原创 2016-06-14 王玉东  孙璐璐   中国实用妇科与产科杂志

 

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张梦真 主任医师

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