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转载 喉反神经检测

伍波 主任医师 上海第六人民医院 普外科
2018-03-20 415人已读
伍波 主任医师
上海第六人民医院

甲状腺与喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)、喉上神经(superior laryngeal nerve,SLN)关系密切,神经损伤是甲状腺及甲状旁腺术中常见并发症。随着喉部神经解剖学和功能学研究的深入和发展,病人对术后声音质量要求日益提高,喉上神经外支(external branch of superior laryngeal nerve,EBSLN)保护与监测的临床意义突显[1]。EBSLN损伤术中难以辨识,术后症状隐匿,常规喉镜检查亦不易诊断[2],往往因缺少有效评估手段被忽视,在合并RLN损伤时更易漏诊;同时,EBSLN损伤治疗方式有限、疗效不确切,因此,临床强调以主动保护为主,对于以发声为职业者(如歌者、教师、律师等)尤为重要[3-4]。近年,术中神经监测技术(intraoperative neural monitoring,IONM)作为甲状腺术中RLN识别和保护的重要辅助工具已得到广泛认可,基于该项技术的基本原理,其同样可应用于EBSLN的保护和监测,但二者之间存在一些差异。

为术中快速识别EBSLN、保全功能,保障病人术后嗓音清晰、音域健全,进一步推动我国甲状腺术中神经电生理技术的临床应用和科学研究,助力中国甲状腺外科事业的发展,由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会(Chinese Thyroid Association, CTA)、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会神经监测学组(Chinese Neural Monitoring Study Group,CNMSG)与中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会共同发起,组织国内多中心、多学科专家共同参与讨论制定本共识,供国内甲状腺专科医师参考。

1喉上神经的应用解剖和生理

1.1 喉上神经及其分支 喉上神经起自迷走神经近第2颈椎水平(颈总动脉分叉以上约4 cm)的结状神经节,在距发出点约1.5 cm(相当于舌骨大角平面)处分成内支和外支[5](图1)。

1.1.1 喉上神经内支(internal branch of superior laryngeal nerve,IBSLN) 主要含一般内脏感觉纤维,分布于声带以上区域的黏膜,亦有小部分运动纤维分布于杓肌。在舌骨大角下与喉上动脉伴行,与喉上动脉共同穿过甲状舌骨膜入喉。

1.1.2 EBSLN 主要含特殊内脏运动纤维,主要支配咽下缩肌和环甲肌运动,维持声带张力,44%~68%的EBSLN支配环甲肌后,穿过环甲膜支配同侧甲杓肌前部,亦有感觉神经纤维分布在声门下区[6-7]。

EBSLN通常从颈内动脉(75%)或颈总动脉后方穿过,下降到颈中交感神经节和甲状腺上动脉后方,在胸骨甲状肌的止点深面斜行,穿行咽下缩肌的全部或部分纤维,逐渐向正中走行[5]。EBSLN常走行于“胸骨甲状肌-喉三角”,即以胸骨甲状肌为外侧界、咽下缩肌及环甲肌为内侧界、甲状腺上极为下界的三角区域。术中将甲状腺向下、向外侧牵拉,充分显露胸骨甲状肌-喉三角,有助于甲状腺上极血管的处理和EBSLN的定位显露[3,8](图2)。EBSLN直径在0.6~1.8 mm之间,平均为0.8 mm;长度为31.5~90.3 mm,平均(62.6±1.2)mm[3,5];于环状软骨水平分为两支,分别进入环甲肌的直腹和斜腹[3]。

推荐1:依据EBSLN解剖及走行特点,建议以“胸骨甲状肌-喉三角”作为术中定位解剖标志。

1.1.3 喉上神经的其他分支及吻合支 在15%~85%的病例中RLN与SLN之间存在交通吻合关系,主要体现在以下4个方面[3,8-11](图3):(1)盖仑神经吻合支(Galen’s anastomosis,GA),IBSLN末梢与RLN后支末梢的吻合。Sanudo等[9]指出,在几乎所有的病人中均存在Galen吻合。传统观点认为Galen吻合主要是感觉神经纤维的吻合,但目前也有新的证据表明一些运动神经元的功能也包含在其中。(2)人类语言交流神经(human communicating nerve,HCN),EBSLN末梢和RLN前支末梢的吻合,可穿过环甲肌外膜继续延伸入喉,支配声带的前1/3,41%~85%的病人存在HCN,可能是术中探测EBSLN诱发声带肌电反应的原理所在[3,8-11]。(3)IBSLN与RLN在杓状软骨间的吻合。(4)IBSLN与RLN在甲杓肌区域的吻合[7-9]。

此外,EBSLN也可存在1~2个分支进入甲状腺上极周围被膜,或存在分支参与咽部神经丛的构成,以及支配咽下缩肌及食管入口周围肌肉的运动[3]。59%~82%的SLN及其分支也常与颈交感干吻合成袢(喉上神经袢)[12-13]。

1.2 EBSLN的生理功能 EBSLN的主要功能包括[3,8-11]:(1)支配环甲肌运动。环甲肌收缩可使环状软骨向后移位、抬高,甲状软骨向下倾斜,从而增加喉部前联合与后联合之间距离,由此声带的长度和紧张度增加,影响声带振动的频率和声音的音色。(2)支配咽下缩肌及食管入口周围肌肉运动。(3)参与部分声门及声门下区感觉传导。(4)与RLN形成HCN吻合支,辅助RLN功能。

推荐2:环甲肌作为EBSLN的效应肌肉,术中应重视保护EBSLN及环甲肌。

2EBSLN 的分型

EBSLN与甲状腺上极血管、咽下缩肌之间存在多种解剖变异,分型方式较多,各有依据和意义,尚难以一种分型统一归类描述,目前较为公认的国际分型标准见表1[6,14-16]。

推荐3:术中应用Cernea分型和Friedman分型,可有助于评估EBSLN损伤风险。

3EBSLN损伤的危险因素和发生率

3.1 EBSLN损伤的危险因素 近1/3 的甲状腺手术病人存在EBSLN高损伤风险。

3.1.1 局部解剖因素 EBSLN与甲状腺上动脉、咽下缩肌之间存在多种解剖变异,血管侧支形成、Cernea 2A和2B型(相对1型)、Friedman 1型损伤风险性大[14,16]。重度甲状腺肿、甲状腺上极较高、肿瘤过大、颈部短粗、甲状腺纵径与颈长度比值大、炎症粘连重、再次手术等,可导致EBSLN损伤率增高。

3.1.2 医源性因素 手术范围以及术中是否显露EBSLN为影响损伤率的重要因素[2]。熟悉EBSLN的解剖变异,术中娴熟的操作技术、清晰的解剖层次、无血的手术视野是避免损伤的关键因素。暴力操作、过度牵拉、集束结扎误扎、能量设备应用不当可能引起神经损伤。

推荐4:术前评估甲状腺大小、上极位置、肿瘤位置,病人颈围、颈长等因素,有助于为术中保护、监测和显露EBSLN的难度提供参考。

3.2 EBSLN损伤的发生率 鉴于EBSLN 损伤症状缺乏特异性,术后喉镜检查改变不明显,其损伤发生率难以准确评估,往往被低估。文献报道手术前后应用频闪喉镜、声音分析等评估方法,EBSLN损伤发生率为5%~28%[3,17-19]。Cernea 等[20]报道术中未识别EBSLN 时损伤发生率为12%~28%。由于术中神经监测的应用,EBSLN的识别率在80%以上,损伤率降低了10%,以暂时性损伤减少更明显(2.67% vs. 0.33%)[3,17-18,21-22]。

4EBSLN损伤的临床表现

EBSLN 受损主要导致环甲肌麻痹,其临床症状体征轻微且多变,单靠临床表现无法确诊,容易误诊为喉头水肿、声带水肿、咽喉炎、气管炎等。

4.1 症状 (1)单侧EBSLN损伤时,患侧声带张力减低,发声时可出现音调降低、音域变窄、嗓音低沉无力、最大发音时间缩短、无法高声言语或呼喊等音质改变[23-27]。(2)双侧EBSLN损伤时,其音色、音质改变更为明显,可出现音调降低、音色单调等改变[28]。(3)合并RLN受损时,EBSLN损伤更容易被忽视。与单纯RLN损伤相比,联合损伤时气道较宽,不易发生气道阻塞,但分泌物误吸严重。

4.2 辅助检查 文献报道,喉肌电图检查、(频闪)喉镜检查、发音功能评估、喉空气动力学检查有助于评估EBSLN功能,其中喉肌电图检查是目前评估EBSLN功能的标准,但国内尚不能常规开展。目前,主要通过喉镜检查进行

EBSLN 损伤的初步诊断,可有如下表现:(1)声带前联合斜轴旋转导致声门歪斜[29-31]。(2)患侧声带长度缩短、张力减低,从而导致声带略有弯曲[32-33]。(3)重复发音时,患侧声带外展或内收速度减慢[24,34]。(4)双侧声带呈不对称、不规律、非周期性振动[24-25]。(5)某些情况下,可有声带黏膜波减弱[33]。

推荐5:围手术期EBSLN功能评估主要依赖(频闪)喉镜检查,必要时结合喉肌电图评估。

5EBSLN损伤的治疗

暂时性EBSLN损伤的症状多可通过健侧代偿而逐渐减轻或自发改善,时间可持续数天至数月,一般2~3个月可不同程度恢复。但为了防止功能障碍持续时间过长,或永久性功能障碍,可酌情给予治疗,但疗效因人而异。目前治疗手段主要包括:(1)药物治疗。激素、神经营养药物等[35- 36],多用于损伤早期。(2)发声训练。对损伤后发音质量有所帮助。(3)手术治疗。

推荐6:EBSLN损伤早期可行激素、营养神经等治疗,必要时可结合发声训练、手术治疗等方法。

6EBSLN保护的方法

解剖甲状腺上极和环甲肌间隙时保护环甲肌和咽下缩肌非常重要,既保证高音发声的“靶器官”不受损伤,又减少走行于咽下缩肌表面的EBSLN受到损伤[37]。术中EBSLN保护的要点包括以下几方面。

6.1 钝性解离 在甲状腺上极和环甲肌之间的无血管间隙,紧贴上极腺体真被膜进行钝性解剖,可清楚显露胸骨甲状肌-喉三角。多数情况下,轻柔向下外侧牵拉甲状腺上极即可显露EBSLN;必要时,也可横断部分胸骨甲状肌以显露手术区域进行尝试显露。

6.2 区域保护 由于约20%的EBSLN走行于咽下缩肌的深面筋膜下或肌肉内,无法直视下识别,可选择区域保护[16]。

6.3 分束结扎 EBSLN通常平行于甲状腺上动脉下行,因此必须紧贴甲状腺上极被膜操作,骨骼化分支处理甲状腺上极血管。

6.4 合理应用能量设备 避免对EBSLN和环甲肌的损伤。

6.5 IONM 通过环甲肌震颤评估和(或)肌电信号评估。

EBSLN的保护方法主要有3种,各有优缺点(表2),强调在临床实际过程中,优化组合、综合运用[3]。

推荐7:术中应重视肉眼识别法保护EBSLN;当无法肉眼显露时,宜采取区域保护法,紧贴甲状腺上极被膜操作,骨骼化处理上极血管;神经监测法可辅助以上操作,提高神经识别率。

7EBSLN监测适应证

甲状腺手术中应增强EBSLN保护意识,推荐尝试识别EBSLN,如应用IONM时应常规监测EBSLN。以下情况是EBSLN损伤高风险因素,推荐应用EBSLN监测[3]:(1)甲状腺腺体较大或上极较高。(2)甲状腺肿物较大或位于上极;(3)复杂甲状腺癌。(4)再次手术所致解剖关系不清、周围组织粘连严重。(5)腔镜(机器人)甲状腺手术。(6)特殊职业、对音质有特殊要求者。(7)颈部短粗的病人。

推荐8:甲状腺术中已应用IONM时,应常规监测EBSLN;病人存在EBSLN损伤高风险因素时,建议应用IONM。

8EBSLN监测系统的建立

EBSLN监测系统的建立包括:麻醉管理、病人体位固定、监测导管的留置与固定、设备连接、系统参数设定等,均与RLN监测相同。如应用Trivantage监测导管,可更为敏感和稳定地获取监测肌电信号。刺激探针推荐应用经典Prass单极球头探针[3]。

推荐9:EBSLN监测系统的建立方法与RLN监测一致。

9EBSLN监测标准化步骤

9.1 EBSLN监测四步法

9.1.1 区域解剖(第一步) 钝性分离环甲肌与甲状腺上极间的无血管区,向侧下方牵拉甲状腺上极,必要时可横断胸骨甲状肌,以显露胸骨甲状肌-喉三角和环甲肌直、斜腹。

9.1.2 定位显露(第二步) 以2 mA电流在胸骨甲状肌-喉三角进行初步定位,沿肌电反应最强区域进行精细定位。若定位发现神经位置较高,可不常规显露;若神经位置较低,建议解剖显露。将EBSLN与甲状腺上极血管分离后,再做血管离断处理。

9.1.3 神经识别(第三步) 处理甲状腺上极血管前,以1 mA电流探测神经诱发环甲肌震颤,伴有肌电信号(electromyogram,EMG)定义为S1。对于无法显露的EBSLN者,可应用2 mA电流进行超阈值探测[3]。解剖甲状腺上极血管时,推荐实时监测EBSLN显露部的最近端(1 mA),与S1比较肌电信号减弱、丢失,尤其是环甲肌震颤缺失时,及时探查EBSLN附近是否存在牵拉、钳夹或误扎,以避免永久性损伤。

9.1.4 功能判断(第四步) 甲状腺上极血管结扎后,以

1 mA电流复测EBSLN显露部最近端,诱发环甲肌震颤,伴有肌电信号定义为S2。对于无法显露的EBSLN,再次应用2 mA电流超阈值探测术野涉及EBSLN的近端,环甲肌震颤或阳性神经信号提示神经功能完好(表3)。

推荐10:推荐EBSLN监测中执行标准化监测步骤。

9.2 EBSLN功能评估方法

9.2.1 环甲肌震颤评估法 IONM时探测EBSLN或其走行区域,可在所有病例中诱发环甲肌震颤,推荐作为术中评估EBSLN功能的主要参考指标。以1 mA电流探测EBSLN出现同侧环甲肌震颤,即成功识别EBSLN;如探测非神经组织时出现环甲肌震颤,常见于监测电流过高发生弥散,推荐进一步调低刺激电流;探测EBSLN未诱发环甲肌震颤,常见原因包括:监测系统刺激端设备故障,神经表面血液或筋膜覆盖,刺激电流不足,神经肌肉发生阻断(误用肌松剂),神经功能异常等[3,39]。

9.2.2 肌电信号评估法 70%~80%的IONM病例可通过监测导管表面电极,获得由探测EBSLN所产生的声带肌电信号波形[40],主要表现为:双相波形,振幅约为RLN的1/3(100~500 μV),潜伏期较短(1.0~2.0 ms),应注意与缺乏双相波形的假性肌电信号鉴别。由于EBSLN诱发的肌电信号振幅较低、变异较大、受监测设备限制等影响,术中无法通过比较S1、S2信号评估神经功能变化,量化效力较弱,故推荐肌电信号评估法仅作为EBSLN功能的次要参考指标。

推荐11:IONM时以环甲肌震颤为评估EBSLN功能的首要指标,以EMG为辅助指标。

10腔镜手术(机器人手术)中EBSLN的保护与监测

腔镜辅助及经乳晕入路等完全腔镜(机器人)甲状腺手术中,因高清腔镜的放大及30?腔镜多角度、广视野的优势,虽然手术视野小,但EBSLN的肉眼识别和显露比开放手术方便。腔镜术中凝切主要依赖能量设备,封闭空间内能量设备的热量传导集中,易造成热损伤。处理甲状腺上极时术者常通过牵拉动作扩大精细操作时的术野范围,此类操作可导致一过性损伤,也可因重复动作造成神经长时间多次受损,因此相对于传统开放手术,腔镜甲状腺手术中EBSLN损伤原因以热损伤及牵拉损伤为主[40-41]。

腔镜术中推荐EBSLN保护方法同开放手术。特殊的是可通过腔镜的放大作用寻找、显露EBSLN以减少损伤。如上极显露不佳,可将手术台调整至左高右低或左低右高,充分利用30?腔镜的优势,暴露环甲间隙。应用超声刀处理上极血管时,功能刀头须远离EBSLN并向腺体侧作旋转动作,有助于避免EBSLN的热损伤。为克服传统探针难以通过常规置入方式实现腔镜(机器人)甲状腺手术中监测EBSLN的限制,建议根据不同入路特点甄选监测途径及方法。

推荐12:腔镜(机器人)甲状腺术中应充分利用腔镜高清和放大的优势,EBSLN监测步骤同开放手术标准化IONM步骤。

总之,IONM作为甲状腺术中RLN识别和保护的重要辅助工具,已得到广泛认可,其对EBSLN保护同样具有重要价值。然而,针对目前EBSLN的保护与监测仍存在重视程度不足、保护技巧薄弱等问题,希望此共识的发布有助于广大同道更好地掌握EBSLN解剖生理、提高EBSLN保护意识、规范EBSLN保护与监测方法。然而即便精细神经保护和规范监测,病人也有可能出现术后声音改变,期待未来会有更多关于EBSLN解剖生理、外科保护、监测标准和功能评估的循证医学研究证据发表,以及关于监测设备及记录电极的新型技术被研发,以进一步推动EBSLN 保护与监测的理念与技术革

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