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伍波 三甲
伍波 主任医师
上海市第六人民医院 普外科

甲状腺手术中喉返神经监测的意义

喉返神经是迷走神经的在颈部最重要的分支,支配除环甲肌以外的喉内诸肌。喉返神经损伤是甲状腺和甲状旁腺手术最主要的并发症,不但给患者带来身心上的痛苦,更会给医患之间带来不必要的医疗纠纷。单侧喉返神经损伤和声带麻痹可引起麻痹性发音障碍和吞咽困难,而双侧喉返神经损伤和声带麻痹由于对呼吸道的潜在影响可能会危及生命。喉返神经损伤的原因是一方面来自于手术操作的损害,如横切,结扎,钳夹,牵拉和热损伤;另一方面来自于甲状腺肿瘤、炎症对喉犯神经解剖的改变;此外过度剥离神经造成神经血供损伤,也能导致特发性喉返神经损伤[12]。根据我们的经验,喉返神经的分支损伤,也会损伤喉返神经的功能。上海市第六人民医院普外科伍波

根据文献中报道的结果,牵拉损伤是喉返神经损伤(67-93%)最常见的原因,并且大部分损伤部位是肉眼不可见的,牵拉伤中30%发展为永久性损伤。而目前随着腔镜甲状腺手术的开展,超声刀和Ligasure造成的热损伤成为神经损伤的重要原因。能量器械产生的热损伤表现为神经内膜结构(包括轴突和髓鞘)的破坏,而肉眼下喉返神经解剖完整性可能良好。传统甲状腺手术常通过全程肉眼显露神经的方法来保护喉返神经,虽然可降低喉返神经损伤的发生,但喉返神经解剖完整性并不等于神经功能完整性。术中对喉返神经的牵拉、电损伤、热损伤肉眼往往无法辨识,虽然能保证神经解剖完整但有时喉返神经功能已发生障碍[15]。随着腔镜手术的广泛开展,使得医生无法依靠触觉辨别组织性质,这使得喉返神经保护必须依靠更加可靠精确的方式。术中神经监测优点在于可以辨认神经,预防盲目操作,而且能够清晰阐明喉返神经损伤机制,术中神经监测还可在一定程度上给患者和家属带来心理上安全感,提高患者生活质量。

根据我们的数据,术中喉返神经监测减少了术中寻找喉返神经的时间并能节约手术时间。其主要原因为:手术者可以通过听声音或者分析肌电波形、波幅、潜伏期变化等,进而识别喉返神经[18]。喉返神经监测减轻了甲状腺手术中条索状组织与神经间的鉴别困难,从而加快喉返神经确认,提高喉返神经识别率。在喉返神经未被找到时,对于很多条索状的结构很难下定决心去离断,导致手术时间的延长,特别是被手术中血液渗出后沾染的结构,往往判断困难。另外,由于无法判断神经的深度,手术器械钳夹或握持的深度往往很难决定。对于气管食管沟的中央区淋巴结,目前在甲状腺癌手术中已常规清扫。中央区淋巴结转移与否对于肿瘤的准确临床分期,对制定手术方案、术后综合治疗和随访方案、评估术后复发危险性以及判断预后都有重要价值,但中央区淋巴结清扫增加了神经损伤的风险,导致手术时间的延长。神经监测系统能够快速、安全准确的分辨和定位神经,应对手术前无法预知的解剖学变异,并且可以保护甲状腺以及甲状旁腺重要的血供。

目前来看,手术时神经监测有利于避免过度牵拉带来的损伤。使用神经监测时一个重要的心得是,神经监测让手术者形成了对手术损伤的分析,矫正以后手术牵拉神经力度。通过我们研究,监测组中由于超声刀热损伤导致神经损害的有2例,这促使我们制定了能量器械距离神经的安全范围,在有可能造成能量器械与蒸汽和热液接触的地方,采取一些预防措施:用冷的纱布条隔离,或者注意将超声刀的工作面对准喉返神经。

根据我们的数据,常规显露组中7例未能解剖出喉返神经。分析术中未能解剖喉返神经的原因如下: 喉返神经的解剖变异和移位是一个主要因素,当喉返神经走行于甲状腺下动脉浅面或分叉时,一旦甲状腺肿大,就会挤压神经,改变其走行方向,此时切断血管容易损伤喉返神经。再次,手术中的人为因素也很重要。在已明确喉返神经损伤原因的临床病例中,由过度牵拉、盲目缝扎、结扎及钳夹等操作所致的占多数。此外,甲状腺肿块巨大,喉返神经与周围组织产生粘连,导致解剖结构复杂,这些都可能导致术中探查不到神经。容易造成手术中判断失误的解剖误区是非返性喉返神经,以往判断非返性喉返神经依靠的是手术操作者术前对于无名动脉异常判断---必须依赖CT判断,或者依靠丰富的手术经验--具备从上方途径解剖喉返神经的经验,因为此时从侧方或下方寻找喉返神经往往无功而返。另外一个重要的解剖型异常是超过两支以上的喉返神经分支。这些分支支配食道和气管,其粗细和走形,往往无法和支配声带的神经鉴别。其中1例喉返神经损伤的情况就是如此,虽然解剖出正常神经走行,没有注意到喉返神经的分支,导致喉返神经的功能损伤。

喉返神经暂时性损伤主要与牵拉、热损伤等人为因素有关;而永久性喉返神经损伤,可能与医生的经验有关,手术量多的医生,操作比较熟练,术中能很好的保护神经,术中神经损伤的几率较低,但目前尚无多中心的数据支持,不同医生的研究可能会有差异,所以喉返神经最好的保护方式是预防损伤。

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伍波
伍波 主任医师
上海市第六人民医院 普外科
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