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吴重福 三甲
吴重福 副主任医师
天门市中医院 中医肛肠科

直肠阴道瘘治疗

  肛缘造瘘挂线加一期缝合修补术治疗直肠阴道贯通伤

【摘要】  目的  总结分析肛缘造瘘挂线加一期缝合修补术治疗直肠阴道贯通伤的方法与疗效。方法  回顾性分析我院2005年5月至2008年7月收治的6例行肛缘造瘘挂线加阴道、直肠壁一期缝合修补术治疗直肠阴道贯通伤病例的临床资料。结果  本组6例直肠阴道贯通伤患者均顺利康复,手术时间29~61min,平均37min,患者术后疼痛较轻,未使用止痛药,平均住院7天,无伤口感染,人均诊疗费用883.70元,随访5年至2年无并发症。结论  肛缘造瘘挂线加一期缝合修补术治疗直肠阴道贯通伤具有手术操作简单,附加损伤小,患者恢复快,愈后无并发症,疗程短,费用低等优点,该术式可有条件选择应用。天门市中医院中医肛肠科吴重福

【关键词】  直肠阴道贯通伤;肛缘造瘘,挂线;一期缝合修补术

直肠阴道贯通伤病例虽然不多见,但其伤后如未及时发现和正确处理极易形成直肠阴道瘘。我院自2005年5月至2008年7月收治6例外伤性直肠阴道贯通伤病例,均急诊手术行肛缘造瘘挂线加一期缝合修补术治疗,效果满意,现报告如下。

临床资料

本组6例患者系农村留守已婚经产妇,年龄25~33岁(平均26.5

岁);均为夜间被同一名性犯罪人员指抠致直肠阴道贯通伤,创口纵向,创缘较整齐,阴道后壁损伤为入口,长3.1~2.6 cm(平均2.8cm),直 肠前壁损伤为出口,长1.5~1.1 cm(平均长1.3cm),创道口下极平肛直肠环上缘,伤后就诊时间0.5~6h(平均2.5 h),就诊时创伤部位均无大的活动性出血,生命体征平稳,一般情况良好。其中4例局部无明显粪便沾染和炎症反应,1例有轻度粪便沾染和炎症反应,1例粪便沾染较重但局部炎症反应轻。

2          治疗方法

2.1  清创处理   患者取截石位,会阴部常规消毒,选用1%利多卡因并加用1:20万肾上腺素局部侵润麻醉。阴道拉钩和两叶肛门镜充分显露阴道和直肠腔,仔细检查了解创伤情况,以0.5%碘伏溶液反复冲洗阴道后行碘伏纱布阴道填塞。将橡胶肛管轻柔上置到肛直肠环上缘以上15~20 cm的肠腔,经肛管用大量生理盐水反复冲洗,直至流出的冲洗液清亮无粪渣,继行创口以上直肠腔碘伏纱布填塞,防止粪汁外流再次污染创口。取出阴道内填塞的碘伏纱布,经阴道、经直肠术野联合行创口及创道彻底清创处理,要求通过清创术达到创口和创道清洁、组织新鲜、血运良好而无活动出血。再以0.5%碘伏溶液和生理盐水交替反复冲洗手术区域,重新按常规消毒铺巾。

2.2  肛缘造瘘  取会阴体中点至肛门12点位放射状切口,向肛缘内直达齿状线,切开皮肤及皮下组织,在会阴体中部以尖弯血管钳钝性分开会阴中心腱,继沿着肛直肠环外缘、阴道后壁与直肠前壁之间向贯通伤创道潜行分离出一内径0.5cm的隧道,形成人造肛瘘

2.3  肛瘘挂线  在弯血管钳夹持导引下,将备好的橡皮筋自人造肛瘘内口引入,从外口引出,交叉拉紧橡皮筋的两端,紧贴肛缘皮肤切口用血管钳夹住,在血管钳下方用7号丝线结扎2道,剪去多余的橡皮筋和丝线即完成肛瘘挂线术。

2.4  缝合修补直肠阴道贯通伤  先在无张力前提下用3-0可吸收线一层式间断缝合直肠黏膜及黏膜下层,保持针距0.6cm、边距0.3cm。后用3-0可吸收线一层式间断缝合阴道黏膜及黏膜下层组织,该层缝合不得穿过直肠黏膜,且保证创道缝合紧密无死腔。取出直肠腔内填塞的碘伏纱布。

2.5  术后处理  术后进普通饮食,1周内口服麻仁丸,每日2次,每次6克,防止大便干结。保持外阴清洁,及时清洗分泌物,0.5%碘伏溶液每日2次擦洗会阴部,便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。常规使用抗生素抗感染治疗1周。3个月内禁止性生活,忌用窥器行阴道或直肠肛门检查。

结果

本组病例手术时间29~61min,平均37 min,患者术后疼痛较轻,未使用止痛药,无2次及2次以上扎紧挂线橡皮筋,平均住院7天,无伤口感染病例,挂线自行脱落时间7~16天,平均11.5天,肛缘伤口完全愈合时间14~23天,平均愈合时间17天。人均住院、门诊总诊疗费用883.70元,随访5年至2年无直肠阴道瘘发生和其他并发症。

讨论

直肠阴道贯通伤属创伤性直肠阴道瘘范畴,Werner和Sederl(1954)观察27例创伤性瘘患者,13例自动愈合1。有学者认为,创伤性或医源性直肠阴道瘘具有极大的自动愈合倾向,创伤性瘘患者应常规地等待6个月,即使不能自行愈合,也可使瘘口周围瘢痕软化,切忌在炎症感染下急行修补术1。虽然自动愈合患者数不到观察病例数的50%,但临床不选择急诊手术修补,是因为常规的修补方法对手术条件要求较高,术前要有充分完善的肠道准备,要以做直肠切除吻合术的肠道准备来对待1。为了术后较长时间保持肠道清洁和肠道空虚状态,往往选择临时结肠造口或短期的肠外营养1。鉴于急诊病例根本不可能达到常规方法修补所要求的手术条件,且常规的直肠阴道瘘修补术对患者附加损伤大,手术操作和术后护理复杂,如果在不具备手术条件的情况下强行常规方法修补,失败的风险可想而知。两害相权取其轻,故而临床选择常规地观察等待6个月后,对确实不能自行愈合的患者再择期手术修补治疗。

我们选择的6例直肠阴道贯通伤患者创缘较整齐,创道失活组织不多,就诊及时,局部血运良好,炎症反应轻。经过彻底清创和肛缘造瘘,为我们以多个简单的急诊小手术来取代1个复杂的择期大手术创造了条件。急诊小手术包括高位单纯肛瘘挂线术、阴道损伤修补术、腹膜外直肠损伤修补术。

一般小型腹膜外直肠损伤,只行会阴引流,口服抗生素及控制排便数日即可愈合2。在本组病例的治疗中,肛缘造瘘和肛瘘挂线的根本目的是会阴引流,能起到充分引流创道内渗液,防止直肠阴道隔间隙急性感染的作用【3】,是阴道损伤修补术和腹膜外直肠损伤修补术成功的重要保证。同时,挂线能防止被切断的肛直肠环回缩引起肛门失禁,确保人造肛瘘无并发症愈合。上述小手术不需要特殊的术前准备4,相对手术条件要求较低,手术操作和术后护理简单,手术附加损伤小,疗程短,费用低,治疗成功率高。我们认为,对于创缘较整齐,创道失活组织不多,就诊及时,局部炎症反应轻的直肠阴道贯通伤患者,肛缘造瘘挂线加一期缝合修补术是一种比较理想的治疗方法。

参考文献:

【1】韩少良,倪士昌.大肠肛门疾病外科治疗【M】.北京:人民军医出版社,2006.582-586

【2】吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学【M】.第5版. 北京:人民卫生出版社,1992.1253

【3】陈孝平.外科学【M】.北京:人民卫生出版社,2005.634

【4】黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学【M】.第2版. 北京:人民卫生出版社,1996.880-881

吴重福
吴重福 副主任医师
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