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吴春根 三甲
吴春根 主任医师
上海市第六人民医院 放射介入科

经皮激光椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症

经皮激光椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症

王涛 吴春根 程永德 顾一峰 朱雪娥 王卫国 王珏 王武

 

作者单位:200233  上海交通大学附属第六人民医院放射科(王涛 吴春根 程永德 顾一峰 朱雪娥王卫国 王珏 王武)上海市第六人民医院放射介入科吴春根

    通讯作者:吴春根

 

【摘要】 目的:探讨经皮激光椎间盘减压术在治疗颈椎间盘突出症的应用。方法:应用SLT30半导体激光治疗仪,在C型臂X线机引导下,选择颈部前外侧经气管、食管与颈动脉鞘之间入路,用穿刺针插入椎间隙中心,然后插入光导纤维,激光输出能量约500~1000J。结果:共治疗32例患者,有效率为87.5%,无一例感染及其它严重并发症发生。结论:经皮激光椎间盘减压术具有创伤小、痛苦少、安全性高、恢复快等特点,是治疗颈椎间盘突出症的有效方法之一。

【关键词】经皮激光椎间盘减压术(PLDD);颈椎间盘突出症;半导体激光

Percutaneous laser disc decompression treatment of cervical disc herniation  WANG Tao, WU Chun-gen, CHENG Yong-de, GU Yi-feng, ZHU Xue-e, WANG Wei-guo, WANG Jue, WANG Wu,   Department of Radiology, The Affiliated Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233,China 【Abstract Objective To discuss the application of percutaneous laser disc decompression (PLDD) in treatment of cervical disc herniation . Methods The puncture between anterolateral cervical visceral sheath and carotid sheath was performed under the monitoring of C-arm X-ray with SLT30  semiconductor laser device. The puncture needle was retained at the cervical intervertebral space center, and the photofiber was inserted into it with laser output of 5001000J. Results  32 cases of cervical disc herniation was treated with PLDD .The effective rate was 87.5 percent. No case of infection and other serious complications happened. Conclusion  Percutaneous laser disc decompression with less trauma, less pain, safe and rapid recovery is one of the effective ways of the treatment of cervical disc herniation.

【Key words】percutaneous laser disc decompression (PLDD) ;cervical intervertebral disc erniation ;semiconductor laser

经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous laser disc decompression,PLDD)自Choy DS等于1986年首先应用于治疗腰椎间盘突出症并取得成功,随后广泛应用于治疗腰椎间盘突出症。Hellinger首次将PLDD技术用于颈椎病的治疗。PLDD通常在X线透视下完成,最近,有报道在CT或MRI引导下完成。为探讨PLDD治疗颈椎间盘突出症的疗效,我院自2006年5月至2007年9月,应用SLT30半导体激光治疗仪,采用经皮激光汽化椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症32例,疗效满意,报告如下。

1 临床资料

1.1  一般资料 

本组男13例,女19例。年龄33~67岁,平均46.9岁,病程6~33个月,平均12.4个月,突出的椎间盘为:单椎间盘11例,其中C4/5椎间盘2例,C5/6椎间盘8例,C6/7椎间盘1例;双椎间盘19例,其中C4/5、C5/6椎间盘9例,C5/6、C6/7椎间盘10例;三椎间盘2例,为C4/5、C5/6、C6/7椎间盘。 本组患者均有颈肩部疼痛、沉重、酸胀感,伴一侧或两侧手臂麻木、乏力,偶有头痛头晕。其中上肢肌力减退2例,皮肤感觉减退8例,肱二头肌反射减弱3例,肱三头肌反射减弱2例,Hoffmans征阳性4例。颈椎正侧位和过伸过屈侧位片示颈椎生理弧度变直或反曲5例,椎间隙变窄7例,轻度骨质增生10例 ,无明显后骨刺形成及后纵韧带骨化或钙化。MRI检查示椎间盘为膨出或突出,无脱出游离,并排除颈髓的病变。本组患者均经保守治疗效果欠佳或无效,且反复发作,对工作和日常生活有影响。激光治疗32例共55个椎间隙,其中C4/5椎间盘13个,C5/6椎间盘29个,C6/7椎间盘13个。

1.2  器械、影像设备  Angiostar(Seimens公司)数字减影血管造影机; SLT30半导体激光治疗仪(LFK-SLT30),其主要参数:激光波长808nm,功率1~30.0W,曝光方式为连续脉冲、单脉冲、重复脉冲,脉宽为0.05~10s,重复0.05~10s开/关时间,能量设定范围为2~20000J,光纤直径400μm。

1.3  手术方法及术后处理

术前推拉气管训练2天左右,以适应术中牵拉的不适感。患者仰卧位于C型臂X线机床上,背部垫薄枕,头中立位稍向后仰,保持颈部肌肉松弛。先在C型臂X线机下定位,并标记颈部皮肤,以食指、中指尖在胸锁乳突肌前缘、颈总动脉鞘内侧,将气管、食管向对侧推移,指尖顶在椎体前方,触及隆起部位往往是椎间盘所在(见图1)。采用2%利多卡因3-4ml局部浸润麻醉皮肤及穿刺通道,持穿刺针(18G),沿食指尖方向穿刺,针与台面呈45度角,针鞘向尾侧倾斜10~15度,直达椎间隙。C型臂X线机透视确认穿刺针在病变间隙内,调整针头位置在椎间盘中心部位,强调穿刺针必须从上下终板中间置入髓核圆心,且平行于间盘轴(见图2)。使用直径400μm光导纤维,预调能量达预定值为500~1000J/椎间盘,先预烧纱布,证实有激光发出,然后插入针腔内,以光纤尖端露出针孔1~1.5mm为准,光纤由浅入深插入烧灼,可听到激光汽化椎间盘的声音,同时闻到焦味儿,由穿刺针尾冒出白烟。髓核汽化过程中,椎间盘内压可突然升高,患者产生颈部胀痛或肢体发热、发麻、发胀等症状,可暂停激光辐射,拔出光导纤维,并进行负压抽吸,减轻椎间盘内压,以上症状则立即消失。同时应检查光导纤维的头端是否存在焦痂,如有焦痂应立即去除,以免汽化时堵塞气体的排出,防止椎间盘内压升高。髓核汽化应以多次、短时间应用激光为好,不应过急过快或持续时间太长,避免热传导引起的疼痛或损伤。激光总能量达到预定值后,拔出光导纤维,并向其椎间盘内注入少量抗生素,预防感染。拨出穿刺针后局部压迫止血约10分钟,避免血肿发生。术后静滴抗生素3天,预防感染,静滴地塞米松10mg×3天,以减少局部创伤反应。颈部予以适当制动或佩戴颈托1~2周或枕颌吊带行颈椎牵引2周左右。

2 结果

随访4~18个月,平均10.3个月。结果按MacNab疗效评定标准,优:症状消失、无运动功能受限、恢复原有工作;良:症状基本消失、活动轻度受限、能坚持原有工作,平时不需服用任何镇静止痛药物;可:症状改善,活动受限,平时需服用镇静止痛药物;差:症状体征无任何改善或加重。本组病例中优18例,良10例,可4例,差0例,有效率87.5%(结果中优、良的例数占总例数的百分数)。症状缓解最为明显的是手臂麻木感,其次是颈肩部疼痛不适感,再次是头疼、头晕等。在随访期间内观察无复发或症状加重。无一例感染及神经损伤等并发症发生。

3 讨论

3.1  PLDD治疗颈椎间盘突出症的机理

颈椎间盘突出症是颈椎病的常见原因之一和早期表现,颈椎病的病理改变是一个连续的过程,可分为3 个阶段:椎间盘变性阶段、骨刺形成阶段和损害阶段。椎间盘变性阶段的主要特征是椎间盘弹性模量改变、椎间盘内压升高、椎节间不稳和应力重新分布。导致椎间盘的膨隆及突出,刺激或压迫神经根等,产生颈肩疼痛和肢指麻木等一系列临床症状。叶晓健等在颈椎间盘压力测定后表明,颈椎间盘膨出及突出早期,颈椎间盘内压明显增加,压迫刺激邻近的神经末梢及神经根,病人表现为颈肩痛及上肢、指麻木。激光热量可使髓核汽化,形成空洞,使椎间盘内压力降低,突出的椎间盘组织回缩,从而减轻或解除神经的受压,缓解症状。Kambin等对10例病人的腰椎间盘压力进行测量,发现经皮激光汽化椎间盘减压术后椎间盘的内压由术前的20.07kPa降到术后的2.58kPa。齐强等的实验研究也证实髓核汽化后,能引起椎间盘内压力明显减低。当椎间盘内压力减低后,具有弹性的纤维环向中心回缩,神经根的压迫得以缓解,从而达到减轻或消除症状的目的。同时Hellinger等指出PLDD术后,可增加脑脊液及静脉循环量(腰部80%,颈部86.5%,胸部98%),改善微循环,从而可以减轻症状。

3.2  定位穿刺及注意事项

定位穿刺是PLDD技术中既基本又关键的操作,定位及穿刺准确是PLDD技术成功的第一步。我们的方法是:(1)应用C型臂X线机在颈椎正、侧位透视下,分别由下而上、由上而下反复确认目的椎间隙,以确保穿刺部位的准确性。(2)进针部位一般情况下选择在患侧的对侧(即健侧)进针,如左上肢痛、麻应自颈部的右侧进针,左手食中指推开食道、气管及颈部血管,指尖触及椎体前方,以防进针时损伤重要器官。(3)进针点应位于棘突与钩椎关节内侧之中点为宜,如过偏中线需将食道及气管用力推向一侧,会造成病人的不适,如过偏于外侧易造成椎动脉、神经根损伤。另外,进针时应保持穿刺针与矢状面成40度左右的夹角,利于向对侧神经根方向进针。(4)由于椎体向前下倾斜,如有骨赘时,上位椎体前缘覆盖部分椎间盘,因此C型臂X线机应有适当的从足侧至头侧的倾斜角,以更好地显露椎间隙,穿刺针也应顺椎间隙刺入。(5)为保证穿刺的安全性,要求全程C型臂X线机监视,穿刺针尖应位于两椎体终板之中央,椎体中后1/3~1/4处为宜,以防止损伤神经及终板。

3.3  PLDD的安全性

对于颈椎的PLDD的安全性是本项技术最受医生关心的问题,常见损伤有穿刺损伤和热损伤: (1)因颈前脏器多,如气管、食管、颈内外动静脉等,其结构复杂,加之颈段脊髓在椎体后相对固定,一旦损伤后果严重,但到目前为止有关因穿刺而造成的损伤的报道尚少, (2) 激光的热损伤关系到PLDD 的安全性,强烈的热效应可能损伤血管、神经、软骨板及椎体或脊髓。本组应用SLT30半导体激光治疗仪,体积小,重量轻,功率1~30.0W,波长808nm,间断自动脉冲式产生激光,一般发射1s自动停1s,尖端温度可达140~150℃左右。由于半导体激光相干性极好,光谱集中,热效应的传导差,加之半导体激光是纤维光束,集中于一点,又是间断脉冲式。池永龙等的实验研究证实半导体激光穿透力为1~2mm,周围组织发生温度变化较小,多在2℃以内,而组织变性损伤的温度是60℃。由于激光汽化是在纤维环内进行,只要没有穿刺错误,不会引起周围组织及神经损伤。本组术中、术后未出现激光热损伤并发症,也未出现穿刺损伤并发症,颈椎的PLDD技术是一种安全的治疗方法。激光汽化椎间盘时患者感到颈部有胀痛,可能是由于光导纤维离穿刺针尖端太近,激光产热时使穿刺针加热,烧灼周围软组织之故,经常保持光导纤维离开穿刺针尖1~1.5mm,并以多次、短时间使用激光为好,可减轻或消除该症状。另外,穿刺针必须从上、下终板中间置入髓核,且平行于间盘轴,这样激光烧灼时不会损伤上、下终板及纤维环

3.4  PLDD治疗颈椎间盘突出症的适应证与禁忌证

PLDD治疗颈椎间盘突出症的适应证与禁忌证尚有争议,根据本组病例的治疗经验,我们拟定如下适应证与禁忌症:⑴适应症:颈肩部疼痛伴有一侧或两侧上肢放射性疼痛、麻木、无明显神经系统体征,MRI或CT检查显示单个或多个节段的颈椎间盘膨出或突出,经保守治疗3个月以上无效或反复发作。⑵禁忌证:MRI或CT检查显示单个或多个节段的颈椎间盘脱出,合并严重颈椎管狭窄或局限性狭窄者;突出的颈椎间盘出现钙化、骨化或后纵韧带骨化者;有颈椎手术史或药物溶核手术史者;合并椎体滑脱者;伴有肥胖短颈给穿刺带来困难者;神经官能症者和心肺等重要脏器功能不全者。

3.5  PLDD术的优点

优点:创伤小,痛苦少,恢复快,成功率和安全性高,并发症少,住院时间短( 4~6天),医疗费用较低,不影响颈椎的稳定性,可同时进行多个椎间盘治疗或重复治疗,患者易于接受。

综上所述,只要适应证掌握得当,仔细操作,穿刺进针准确,激光汽化范围适当,经皮激光汽化椎间盘减压术是治疗颈椎间盘突出症安全、有效、可行的方法之一。
吴春根
吴春根 主任医师
上海市第六人民医院 放射介入科
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