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吴烽芳 三甲
吴烽芳 主治医师
福建省泉州市第一医院 耳鼻咽喉科

扁桃体周围脓肿治疗

病因
大多继发于急性扁桃体炎,尤其多见于慢性扁桃体炎屡次急性发作者。由于扁桃体隐窝特别是上隐窝引流不畅或深部滤泡化脓,感染向深层发展,穿透扁桃体被膜进入扁桃体周围隙。初为炎性浸润,即扁桃体周围炎,继而形成脓肿。脓肿多位于扁桃体前上方,即舌腭弓上方与舌扁桃体之间,位于其后上方或后下方者少见。常发生于一侧。其致病菌为金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌及厌氧性链球菌(恶臭味)。
临床表现
1.大多数发生于急性扁桃体炎发病3~5天后,发热仍持续或又加重。一侧咽痛较扁桃体炎时加剧,常放射至同侧耳部及牙齿,因咽痛剧烈及软腭肿胀,患者吞咽困难,口涎外溢,饮水向鼻腔反流,语言含糊不清。周围炎症波及翼内肌时,出现张口困难。脓肿甚大者可能引起上呼吸道梗阻。
2.患者表情痛苦,头偏向患侧稍前倾。口臭多涎,舌苔厚腻,张口受限,颈淋巴结肿大、压痛。若为前上位脓肿,患侧舌腭弓上部及软腭充血、肿胀,明显隆起,扁桃体覆以脓性分泌物,被推向内下方,悬雍垂充血肿胀转向对侧;后上位脓肿时,患侧咽腭弓明显肿胀隆起,扁桃体被推向前下方;下位脓肿者极少见,但可并发咽、喉水肿及颈动脉鞘炎,以扁桃体下极与舌根部之间肿胀隆起为著,而软腭及悬雍垂充血肿胀不明显。
检查
可见咽黏膜充血,患侧软腭充血肿胀显著,脓肿常见于扁桃体上极与舌腭弓之间。该处明显隆起,软腭及悬壅垂被推向对侧。若脓肿位于扁桃体上极及舌腭弓之间,则舌腭弓上方隆起扁桃体被遮盖且被推向内下方。若位于扁桃体与咽腭弓之间,则咽腭弓隆起,扁桃体被推向前下方。患侧颈及下颌淋巴结肿大,根据症状及体征诊断不难。通常根据发病已4~5天,咽痛剧烈和局部隆起明显,在最隆起处试验性穿刺抽脓可明确诊断。
诊断
1.常继发于急、慢性扁桃体炎,多发生于一侧,常见于成人。
2.一侧咽痛剧烈,吞咽时加重,放射至同侧耳部。由于疼痛而张口困难、吞咽不便、致涎液潴留,言语含糊不清。发热、全身不适,呈急性病容。
3.患侧舌腭弓及软腭高度红肿,悬雍垂肿胀偏向健侧,扁桃体常被红肿的舌腭弓遮盖且被推向内下方。
4.有时颈部活动受限,头常偏向患侧,颌下淋巴结肿大。
5.于舌腭弓最隆起处抽出脓液,并做细菌培养及药物敏感试验。
6.血白细胞及中性粒细胞计数增多。
鉴别诊断
1.咽旁脓肿
患侧的咽侧壁连同扁桃体被推移向内隆起,也可出现张口受限,但咽部炎症较轻,扁桃体本身无明显病变。颈侧放射性疼痛剧烈,常有炎性脓肿及明显触痛。
2.智齿冠周炎
多伴有下颌智齿阻生和牙周袋形成,龈瓣及周围软组织红肿、疼痛,炎性肿胀可蔓延至舌腭弓,但扁桃体及悬雍垂不受波及。
3.扁桃体脓肿
为扁桃体本身的脓肿,可在扁桃体内穿刺抽出脓腋,从扁桃体上隐窝中可见脓液流出。患侧扁桃体肿大,炎症向周围浸润,但无张口受限。
4.脓性下颌炎
是口底的急性炎症,形成弥漫性蜂窝组织炎,在口底及颏下有炎性肿块将舌抬高,压舌疼痛,伸舌困难,张口受限但非牙关紧闭,感染侵及到咽、喉部可出现上呼吸道梗阻。
治疗
1.脓肿未形成前的治疗
同急性扁桃体炎,须静脉给予足量抗生素、控制炎症扩散,制止脓肿形成及防止并发症的发生,并给予输液,对症处理。
2.脓肿形成后的处理
(1)穿刺抽脓 通过穿刺可以明确脓肿是否已形成及脓肿的部位,同时也达到了治疗的目的。在0.5%~1%地卡因黏膜表面麻醉下,选择脓肿最隆起和最软化处,试探性进针,注意方位,不可刺入太深,以免误伤咽旁大血管。针进入脓腔时有空虚感,回抽时即有脓液抽出,尽量将脓液抽净。
(2)切开引流 在局麻下于脓肿穿刺部位切开引流。若无法确定切口部位,则从悬雍垂根部做一假想水平线;从舌腭弓游离缘下端做一假想垂直线,二条线交点稍外,即为适宜做切口之处。切口长1~1.5cm,切开黏膜及浅层组织(不可过深),用一血管钳向后外方顺肌纤维走向逐层分离软组织,直达脓腔排脓。
(3)脓肿期施行扁桃体切除术 一般情况下,扁桃体急性炎症消退后2~3周才可施行手术。但对于扁桃体周围脓肿者,确诊后或切开排脓后数日,在足量抗生素控制下,便可施行患侧扁桃体切除术,尤其适用于病程较长,多次切开排脓仍未治愈者。此时扁桃体被膜与扁桃体窝之间已为脓液所分离,所以,手术剥离扁桃体较易,出血少、疼痛轻。扁桃体切除后,其脓腔完全敞开排脓彻底,容易治愈。尽早除去病灶,可减少并发症的发生,亦可避免再次手术时的痛苦和因瘢痕形成造成剥离扁桃体的困难。
3.脓肿消退后的处理
应在脓肿消退两周后,将扁桃体切除,以预防复发。

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吴烽芳
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