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吴奉梁 三甲
吴奉梁 主任医师
北医三院 骨科

知己知彼:2017 年原发性骨质疏松诊疗指南简体版

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10 月20 日是世界骨质疏松症日,来自国际骨质疏松症基金会(简称「IOF」)  的数据显示,全世界每3 秒就发生一次骨质疏松骨折。三分之一的女性和五分之一的男性将在50 岁之后的生活中遭遇一次骨折。北京大学第三医院骨科吴奉梁

我国2015 年髋部骨折事件发生了41.1 万例,预计到2050 年会增长100 万例。

今年IOF 及其全球240 个成员团体提出「关爱骨骼,保护未来」(Love Your bones - Protect your future)主题,强调早期预防骨质疏松症,提高老年生活质量。

2017年9 月,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》发布了《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》。本文就此指南作简要的解读。

骨质疏松

骨质疏松症 (osteoporosis,OP)是一种以低骨量,骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。

骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/ 或药物及其他明确病因导致的骨质疏松

诊断要点

骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前,一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病,以免发生漏诊或误诊。

临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面:确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。

1. 诊断方法

骨质疏松症的诊断主要基于DXA 骨密度测量结果和/ 或脆性骨折。骨密度降低等于和超过2. 5 个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准,同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松

骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折,其中最常见的是椎体骨折。

2. 需鉴别的病因

影响骨代谢的内分泌疾病(甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等) ,类风湿关节炎等免疫性疾病,影响钙和维生素D 吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病,神经肌肉疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病,多种先天和获得性骨代谢异常疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。

防治措施

骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。

1. 调整生活方式

建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食,推荐每天摄入牛奶300 ml 或相当量的奶制品;充足日照;规律运动;戒烟;限酒;避免过量饮用咖啡;避免过量饮用碳酸饮料;尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

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2. 骨健康基本补充剂

骨健康基本补充剂主要为钙剂和维生素D。其中碳酸钙含钙量高,吸收率高,易溶于胃酸。值得注意的是指南不推荐使用活性维生素D纠正维生素D 缺乏。

3. 药物干预

适应证:

指南推荐药物治疗的适应证主要包括经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者; 已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者; 骨量减少但具有高骨折风险的患者。

药物选择:

通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。

对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。

首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应,多在用药3 d 内明显缓解,症状明显者可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。

用药时间:

目前建议口服双膦酸盐治疗5 年,静脉双膦酸盐治疗3 年。应对骨折风险进行评估,如为低风险,可考虑实施药物假期停用双膦酸盐; 如骨折风险仍高,可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物(如特立帕肽或雷洛昔芬)。

其他:

指南指出,中医学文献中无骨质疏松之名,中药降低骨质疏松性骨折的证据尚不足,而且近年来有关服用含有补骨质成分的中药制剂导致肝损伤的报告较多。所以不建议除临床研究外常规应用中药治疗骨质疏松症。

国外指南建议:

2010年美国临床内分泌医师协会(AACE)建议阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸和迪诺塞麦作为骨质疏松症的一线药物,而伊班膦酸钠为二线药物,雷洛昔芬为二线或三线药物,降钙素为最后的选择,特立帕肽用于骨折极高风险且二膦酸盐治疗失败的患者。

2017年美国内科医师学院(ACP)建议阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸和迪诺塞麦治疗女性(强烈建议,高质量证据)或男性(弱建议,低质量证据)骨质疏松症。ACP 反对使用绝经期雌激素或更年期雌激素加孕激素或雷洛昔芬治疗女性骨质疏松症(等级:强烈建议;中等质量证据)。

虽然有证据表明雷洛昔芬和伊班膦酸钠可降低椎体骨折,而特立帕肽减少脊椎和非脊椎骨折,但有研究显示这些药物不能降低所有类型的骨折,因此ACP 不推荐这些药物作为一线治疗。

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