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吴高松 三甲
吴高松 主任医师
武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科

亚临床甲减要吃甲状腺素吗?我拒绝!| 国际甲状腺宣传周

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1.png武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松

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亚临床甲状腺功能减退症(subclinical hypothyroidism, SCH)是指患者的甲状腺刺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)水平升高,但游离T4(thyroxine)水平正常。部分人可能会因此出现一些甲状腺相关症状,比如抑郁、疲劳、体重增加等,同时这一状态也可能会增加冠心病等疾病的风险。

 所以,人们自然会疑惑——通过甲状腺激素治疗能否改善这些症状,是否能预防具有临床意义的甲状腺功能减退的发生,甚至避免心血管问题?在回答这一问题之前,首先需要了解我们说的SCH究竟是什么?

1/ 什么是SCH?

SCH的定义众说纷纭,大约90%的SCH患者的TSH水平在4-10 mIU/L之间。然而,TSH水平可能随着年龄的增长而不断上升,在老年人中TSH水平的轻微增加可能是正常的。这些TSH水平在4-10 mIU/L之间的所谓SCH患者中,有62%的患者的TSH水平在5年内就能不经干预地自动恢复正常。

此外,TSH水平还有可能随着应激和疾病上升,这意味着一次检测并不足以断定TSH出现了异常——这一系列的情况让我们不禁想问,SCH究竟是什么?实际上,在国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)中SCH并没有自己单独的代码,而是通常被标记为为“未指明的甲状腺功能减退”。

2/ SCH有多常见?

大约4%-20%的成年人可能出现SCH。人群中的SCH比例取决于我们的诊断截断水平,但由于人们并未就SCH的诊断达成共识,因此人群中SCH患病率的变异很大。人们通常认为,在女性、老年人和白种人中SCH更为常见。

3/ SCH会出现什么症状?

大约有1/3的SCH患者并不会出现任何症状,如疲劳、肌肉痉挛、容易感冒、皮肤干燥、声音变化和便秘等,同时也包括记忆力差、思维迟钝、肌肉无力、眼睛浮肿、焦虑和抑郁等。这些症状并非甲状腺功能减退的特异性症状,大约20%-25% TSH水平正常的人也会出现其中的一两种症状。实际上,人们目前并不清楚TSH水平与这些症状之间的关系。

4/ SCH会有什么后果?

SCH患者进一步进展为具有临床意义的甲状腺功能减退症的风险约为每年2%-5%。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的存在以及TSH水平的升高与这一风险的增加有关。观察性数据表明SCH与冠心病、心力衰竭和心血管死亡风险的增加相关,特别是在TSH > 10 mIU/L的患者中,但并未在大多数TSH水平在4-10 mIU/L的成年患者发现这种相关性。 

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在本次发布的指南中回顾了目前各个指[4-7]对于SCH相关的推荐:

1/ 何时需要筛查SCH

美国的指南建议每5年对35岁及以上的无症状成年人进行一次甲状腺功能筛查,但这种筛查的临床获益尚不确定。在临床实践中,甲状腺功能可能是常规筛查的一部分或用于具有症状/体征的疑似甲状腺功能减退症患者的诊断。大约25%的英国成年人每年都进行甲状腺功能检查,这一比例还随着时间不断增加。患者和临床医生都可能会遇到符合SCH诊断的异常甲状腺功能检查结果,各方需要共同决定是否以及如何采取干预措施。

2/ 何时需要治疗SCH

目前的指南通常推荐TSH水平高于10 mIU/L的成年人使用甲状腺激素治疗。对于TSH水平较低的患者,大多数指南建议仅推荐年轻、有症状或有其他治疗适应证的患者接受甲状腺素治疗,如患有心血管疾病或TPOAb阳性。

许多国家的左旋甲状腺素使用量正在节节攀升。2015年,甲状腺素已经成为了美国排名第一的处方药,这一现象与使用左旋甲状腺素治疗SCH处方的增加密不可分 。

研究表明,1996-2006年间,SCH患者的治疗率增翻番;2009年,TSH<10 mIU/L的患者服用左旋甲状腺素的比例是2001年的1.3倍。挪威的研究显示,在SCH患病率保持稳定的前提下,接受治疗的SCH患者却不断增加。1/3的成年人在接受一次TSH检查之后就开始了甲状腺素的治疗,但实际上由于TSH水平可能存在生理性的波动,因此这些成年人可能并没有患上SCH,即使不接受治疗可能TSH水平也会恢复正常。

此外,还有一些存在相关症状的患者可能会接受左旋甲状腺素的试验性治疗,但在这种情况下,很难区分甲状腺素的真实疗效以及安慰剂效应,一旦开始服用左旋甲状腺素,大多数人都会持续服用好几年。

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图 1 一句话要点:亚临床甲减不推荐甲状腺激素治疗

一句话就能概括本次指南的推荐:亚临床甲减不推荐甲状腺激素治疗!

指南指出,人们应该知晓这5点:

  • 不应常规向SCH成年人提供甲状腺素(GRADE分级:强推荐);

  • 由于SCH影响生活质量或出现甲状腺相关症状(包括抑郁、疲劳)的成年人,补充甲状腺素不会带来明显获益;3/ 持续或终生服用甲状腺素并定期检测对患者而言是沉重的负担;

  • 这一推荐以最近的系统评价和荟萃分析为基础,其中包括一项新的随机对照试验;

  • 如果这一推荐得以实施,可能会极大地改变甲状腺素处方越来越多的趋势,这一现象可能正是由于SCH引起。

此外,指南特别指出了这一推荐的适用范围:

适用于以下人群:

大多数在至少连续两次甲状腺功能检查后被诊断为SCH的成年人,伴/不伴轻中度相关症状并考虑开始甲状腺激素治疗。

可能不适用于以下人群:

症状严重的人群 症状严重的人群很少被纳入研究,但即使是症状严重的人群也没有明确的证据表明这些症状是由SCH引起。

年龄30岁的成年人 非常年轻的人群很少被纳入研究,这可能是因为SCH在年龄较小的人群中并不常见。

可能意外怀孕的妇女 由于SCH孕妇可能会增加母婴不良结局的风险,因此临床医生可能会考虑提供甲状腺激素。

已经服用甲状腺素的人群 指南的证据主要着眼于开始服药后的效果,只是间接建议停止使用甲状腺素。

不适用于以下人群:

• 试图怀孕的女性 试图怀孕的妇女被排除在研究之外,因为对观察性研究的系统评价表明,SCH孕妇可能会增加母婴不良结局的风险。指南建议孕妇根据TSH水皮以及TPOAb的状态决定是否使用甲状腺素。

 TSH水平极高的人群 TSH水平> 20 mIU/L且T4水平正常可能提示明显的甲状腺功能减退,但只会影响少数人。

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当然,指南推荐的改变可能不是无中生有,此次指南的更新是基于2018年11月发表于JAMA的一项系统评价和荟萃分析,共纳入了21项随机对照研究,涉及2192人,其中包括了一项最新的TRUST研究。

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图 2 甲状腺素治疗并不能带来获益

系统评价和荟萃分析发现,虽然服用甲状腺素能够使这一人群的TSH水平恢复正常,但对于其与生活质量、甲状腺相关症状、抑郁症状、认知功能、收缩压、BMI均没有关系。此外,还有研究提示这一治疗不仅无效,还可能带来额外风险,如新发房颤或骨折的风险。

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指南综合了这些证据并对TRUST研究的结果进行单独解读后指出,甲状腺素治疗SCH可能并不能带来有效的获益,还不能排除潜在的危害,如长期的心血管不良反应或影响情绪障碍等其他疾病的及时诊断。

1.对于年龄65岁的人群

指南高度确定甲状腺素治疗对于一般生活质量(QoL)、甲状腺相关症状、抑郁、疲劳、认知功能、肌肉力量BMI几乎没有改善。在接受甲状腺组治疗人群中,每年对于死亡人数的影响从减少5人到增加62人均有可能,这意味着治疗可能带来获益,也有可能带来伤害。

尽管仅有一项研究对治疗相关死亡进行了评估以及为期2年的随访,但专家组一致认为治疗带来危害的可能性使本次推荐的强度提升。

2.对于年龄<65岁的人群

指南中高度确定甲状腺素治疗在年轻人群中没有显示明显的获益。在剔除了规模最大、仅在老年人中开展的TRUST研究数据之后,专家组发现结果依然显示治疗有很大的可能对年轻人群无益,伤害可能很低或不存在。

对于某些结果专家并不肯定,比如治疗对于疲劳结局的确定性为中等,对认知功能结局的确定性为很低,但这些结局与年轻、健康人群的相关性较低。

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图 4 甲状腺素治疗可能带来许多实际问题

对于未开展甲状腺素治疗的人群而言,需要接受血液检查以确定疾病的进展或改善,同时SCH的诊断可能会导致这一人群焦虑SCH进展为具有临床意义的甲减并增加规律检查的费用。然而,如果接受了甲状腺素治疗,除了定期检测和焦虑之外,接受甲状腺素治疗的人群,还需要面对更多的麻烦:每天长期、规律地口服药物,避免4小时内与钙剂/铁剂量同服,需要空腹或在餐后3-4小时服用并且在服用后30-60分钟不能进食。接受甲状腺素治疗还需要长期监测甲状腺素水平,如有不慎,过量的甲状腺素就可能会导致甲亢相关症状。

不过,研究也承认未来的研究可能会发现某些人群可能在甲状腺素治疗中获益,但目前的研究中尚未发现有这样的亚组或者获益的趋势。因此,目前无法确定甲状腺素治疗对于年轻人以及症状较为严重的人群是否具有获益。未来的研究或可关注这些人群,指南也将继续跟进最新的研究进展并及时更新。

Reference:

[1] Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

[2] Mahase E. Subclinical hypothyroidism: doctors shouldn't routinely prescribe hormones. BMJ. 2019 May 17;365:l2262. doi: 10.1136/bmj.l2262.

[3] Godlee F. When to scan? When to treat? BMJ. 2019 May 23;365:l2288 doi: 10.1136/bmj.l2288.

[4] National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Knowlegde Summaries. Subclinical hypothyroidism (non-pregnant). 2018. https://cks.nice.org.uk/hypothyroidism#!scenario:1.

[5] Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, et al. 2013 ETA guideline: management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013;2:215- 28. 10.1159/000356507.

[6] Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18:988-1028. 10.4158/EP12280.GL.

[7] Ross DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. UpToDate. 2018. https://www.uptodate.com/contents/subclinical-hypothyroidism-in-nonpregnant-adults.

[8] Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-1359. doi: 10.1001/jama.2018.13770.

[9] Nancy A. Melville. Mild Hypothyroidism Being Overtreated, Avoid Pills, Says Panel. Medscape. May 16, 2019. Accessed at https://www.medscape.com/viewarticle/913115 on 2019-05-25

文章来源于微信公众号:医学界内分泌频道,作者:鲸鱼

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