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乳腺癌化疗的常见副作用管理之恶心呕吐篇

发表者:吴高松 716人已读

● 乳腺癌化疗的常见副作用管理之武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松

恶心呕吐篇 

 化疗是乳腺癌综合治疗的基础,恶心呕吐等消化道反应是化疗最常见的副作用之一,由于恶心呕吐使患者自身及“围观者”感受很痛苦,严重影响患者生活质量,导致患者及家属都很害怕化疗,可谓“谈化疗色变”,甚至有的患者因为恐惧而拒绝化疗。然而作为乳腺肿瘤科的医生,我想对广大患友说:化疗相关的恶心和呕吐(CINV)就是只纸老虎,在乳腺癌化疗诸多的常见副作用中,如CINV、骨髓抑制、肝功能损害、心脏毒性等等,医生最不怕的就是CINV。为什么呢?

● 因为支持治疗的快速发展,针对恶心呕吐等胃肠道反应药物的更新及联合使用,已经使恶心呕吐发生率明显降低,为乳腺癌化疗的顺利进行提供了强有力的保障。换句话说,经过化疗前的预处理和化疗后的强化治疗,在规范的乳腺癌化疗中因CINV危及生命极其罕见,发生的可能性几乎为0!

 ● CINV作用机制 ●

目前认为CINV主要通过以下途径引起:


①化疗药物刺激胃肠道粘膜,或通过血液循环作用于肠嗜铬细胞,释放5-羟色胺(5-HT),与特异性受体结合后激活化学感受区,从而促使更多的神经递质释放,作用于呕吐中枢,呕吐中枢被激活,通过调整食管、膈肌、腹肌运动,增大唾液腺分泌,导致呕吐。


②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受区,进而传递至呕吐中枢引发呕吐。


③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐,此类多见于预期性CINV。


形成呕吐反射的神经递质主要有5-HT、P物质、多巴胺、组胺、乙酰胆碱等。其中5-HT、多巴胺和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质,分别与5-HT3受体、多巴胺受体2和NK-1受体结合,刺激化学感受区和呕吐中枢,诱发呕吐反应。

● CINV的分类 ●


急性:用药后数分钟到数小时内出现,一般用药后5-6h最高峰,24h内缓解。


迟发性:用药后24h后出现,有时可持续1周。


预期性:第一次化疗中出现CINV的患者,在下一次化疗开始前出现条件反射性的恶心、呕吐,恶心更为常见。心理因素是导致此类CINV的主要原因,也和既往CINV控制不良有关。


爆发性:给予预防性止吐治疗后仍出现的呕吐。


难治性:排除预期性,使用预防性或解救性治疗仍无效的恶心呕吐。


化疗药物致吐强度分类

●   及CINV的风险等级   ●

(按呕吐发生率划分)


高度致吐药物:环磷酰胺(>1500mg/㎡) 顺铂(≥50mg/㎡),致吐风险:>90%。


中度致吐药物:蒽环类、环磷酰胺(≤1500mg/㎡) 顺铂(<50mg/㎡)、卡铂,致吐风险:30-90%。


轻度致吐药物:紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、5-FU、希罗达(口服),致吐风险:10-30%。


微致吐药物:长春瑞滨、长春新碱,致吐风险<10%。


● 止吐药物分类 ●


5-HT3受体拮抗剂的代表药物为昂丹司琼和帕洛诺司琼,前者是首个上市的5-HT3受体拮抗剂体,具有高选择性,没有锥体外系反应、神经抑制症状等副作用。帕洛诺司琼,是第一个获准用于预防迟发性CINV。一次性给药作用持续时间可达6天,显著改善了患者的依从性。 


多巴胺受体2拮抗剂的代表药物是甲氧氯普胺,对5-HT3受体亦有轻度抑制作用。同时能加强胃和食管的蠕动、促进胃排空,从而减少胆汁和胃泌素分泌,起到协同止吐的作用。与地塞米松联用,可增加疗效并减轻毒副作用。但长期或大剂量使用,可能继发神经中枢抑制或锥体外系反应,表现为肌震 颤、发音困难、共济失调等。但是此类药物可使催乳素水平升高,催乳素可促进乳腺发育,有增加乳腺癌复发的风险,故药物说明书中乳腺癌患者禁用!临床上偶尔用于难治性、爆发性CINV的乳腺癌患者,需慎重!


NK-1受体拮抗剂代表药阿瑞吡坦—仅用于预防,对已发生的呕吐无效。与5-HT3受体阻断剂和地塞米松联合应用,使急性、延迟性呕吐控制率明显增加。


● CINV的治疗 ●


①急性、迟发性CINV


含有高致吐药物的化疗方案予以地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞吡坦三联疗法。


含有中致吐药物的化疗方案予以地塞米松+5-HT3受体拮抗剂二联疗法,必要时予以地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞吡坦三联疗法。


含有微、低致吐药物的化疗方案予以地塞米松,必要时予以地塞米松+5-HT3受体拮抗剂二联疗法。


②预期性CINV


最佳治疗是预防其发生,尽可能减少急性及迟发性CINV的发生;加强医患沟,可采用系统脱敏疗法和催眠;可加用劳拉西泮等镇静类药物。


③爆发性CINV


解救性治疗可以考虑在治疗方案中加入甲氧氯普胺、奥氮平、苯二氮卓类。此类CINV需警惕患者液体丢失过多导致循环不足、电解质紊乱及代谢性碱中毒,及时补液,维持电解质平衡,纠正酸碱失衡。


④难治性CINV


原则上增加不同类型的止吐药物,如5-HT3拮抗剂、地塞米松、甲氧氯普胺、奥氮平。循证学证据较少,可参考解救性治疗。


● CINV的预防 ●

CINV的治疗关键是预防其发生,在化疗前根据化疗药物致吐风险及CINV类型予以单药或者多药联合预处理,化疗后再根据实际情况进行强化。


化疗期间注意事项:


①化疗前保证足够的睡眠,休息好,日常多阅读休闲娱乐类书籍、听舒缓的音乐,放松心情,调整好心态。


②饮食方面:要多样化,多食高蛋白、多维生素、低动物脂肪的食物,多食清淡、易消化、少渣的食物,忌油腻难消化的食物;多进食含色氨酸较低的食物,如豌豆苗、熟栗子、糯米等;少食茄子、香蕉、核桃等含色氨酸较高的食物。胃口比较差的患者可以少食、多餐。


③一旦发生恶心感,可做深吸气、做吞咽动作,以减轻恶心症状。呕吐时宜侧卧,以防呕吐时呛入气管。恶心呕吐症状不缓解甚至加重时及和主治医生沟通,必要时予以止吐药(或者联合镇静药)强化治疗。


④在下一次化疗前,务必及时充分告知医生既往化疗的不适和异常症状。以便医生及时调整用药方案,尽量减轻副作用。


● 结尾 ●

化疗会使大多数患者出现不同程度的恶心呕吐,但是个体差异很大。每个人的耐受性不一样,有的化疗反应很轻,有的则接受同样的化疗反应很重,化疗相关恶心呕吐的轻重程度与化疗效果也没有直接关系。多与主治医师沟通,勇敢接受治疗,创造生命奇迹。


最后祝大家平安喜乐!

圣诞快乐●′∀`)ノ♡

文章来源于微信公众号:服药精灵,作者:中国福利会国际和平妇幼保健院 陈园园


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发表于:2019-12-25 20:31

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