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吴华平 三甲
吴华平 副主任医师
江西省儿童医院 神经内科

热性惊厥诊治进展

热性惊厥诊治进展

吴华平  综述

(江西省儿童医院神经内科)

热性惊厥(febrile sezures, FS)是发生在小儿发热性疾病时的惊厥,是最常见的小儿惊厥事件,发病高峰为6月~3岁(占90%),呈明显年龄依赖性,有一定自限性,绝大多数6岁后停止发作,为良性疾病,并不属于癫痫的范畴,近年来,与热性惊厥的密切相关的癫痫综合征日益得到重视,因此热性惊厥的概念有所变迁,其治疗方案也有所不同,本文就热性惊厥的相关诊治进展综述如下。江西省儿童医院神经内科吴华平

1、热性惊厥的定义

1980年美国国家卫生研究院(The National Institute of Health,NIH)关于热性惊厥共识研讨会提出以下定义[1]:热性惊厥是指年龄3月~5岁之间发生的惊厥,伴有发热但无颅内感染等特定原因,凡是过去曾发生过无热性惊厥者其伴有发热的惊厥应排除在热性惊厥之外。该定义突出既往有无热惊厥史的发热惊厥不属于热性惊厥范畴。1993年国际抗癫痫联盟(The International League Against Epilepsy,ILAE)给热性惊厥的定义[2]是:大于1个月的患儿在发热状态下出现抽搐,且排除中枢神经系统感染和急性电解质失衡以及非发热状态抽搐。两者的对热性惊厥的定义非常接近,仅仅在发病年龄上有所不同,但是均为将有神经系统损伤的病人排除在外,并且未对发热与惊厥的关系加以明确。年龄、发热、惊厥应是热性惊厥定义的三个基本要素。目前比较公认而广泛的概念是:是指发生在小儿发热性疾病时的惊厥,一般体温在38℃以上,先前无癫痫发作,多见于6个月至5岁的婴幼儿,但不包括急性中枢神经系统感染(如脑炎、脑膜炎等)以及脑部其他器质性疾病合并的发热性惊厥[3]

2、流行病学

FS儿童发病率在欧美国家为2%~5%,中国为5%~6%,日本为6%~9%,西太平洋马利亚群岛则为11.4%,其表现出明显的种族和地域的差异性。FS患病率存在性别差异,男孩多于女孩,男女之比为(1.5~2):1 。女孩大脑成熟早于男孩是可能的原因。FS发病呈明显的年龄依赖性,呈钟式分布,90 %在6 个月~3岁,4 % < 6 个月,6 % > 3 岁,中间年龄为17~23 个月。这种年龄分布特点可能与脑发育、免疫状态或遗传因素紧密相关。

3、病因与发病机制

热性惊厥是遗传因素与环境因素共同决定的。24%热性惊厥患儿具有热性惊厥家族史,4%热性惊厥具有癫痫家族史。多基因遗传是热性惊厥的常见原因,并且已经证实部分钠离子通道基因与GABA受体基因的突变将导致热性惊厥的发生。

4热性惊厥的临床分类

传统根据起病年龄、惊厥的严重程度、神经系统体征等热性惊厥分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥两类。

单纯性热性惊厥:惊厥发作为全面性,一次发作不超过15min,24h内不再发作,且排除急性CNSI,年龄6月至5岁,无既往神经系统病变(即无产前、围产期或产后产生脑损伤的病理因素,精神运动发育正常及没有无热惊厥史)[4]。既往发作的体温高度并不重要,但至少应当是短暂的。

    复杂性热性惊厥(CFC):惊厥发作要么表现为局灶性发作,要么为单次发作持续时间大于15min或24h内反复发作,和/或伴有发作后神经系统异常,通常为发作后麻痹(如Todd氏麻痹),或有既往神经系统病变5。该组儿童需要服用AED治疗(如安定)以防止可能(潜在)的再次发作5。CFC本身可以一次发作大于15min,或连续短暂发作,发作间期意识不能恢复,即为恶性热性惊厥持续状态5。复杂性热性惊厥的诊断应至少包含下列因素之一:部分性发作,发作持续时间在10-15分钟以上,24小时内或同一次发热性疾病反复发作多次。

5、热性惊厥相关概念

随着癫痫和热性惊厥分子遗传学研究的深入,传统热性惊厥的范畴受到挑战,部分复杂性热性惊厥的患儿将最终发展为癫痫,热性惊厥成为癫痫或癫痫综合征的早期表现。对于这部分热性惊厥近几年提出了新的概念。热性惊厥附加症(febrile seizures plus, FS+):是指6岁以后仍有热性惊厥,伴有或不伴有无热性全身强直阵挛发作,并且不是目前已经定义的其他癫痫综合征。而全面性癫痫伴热性惊厥附加症(GEFS+)为家族性遗传性癫痫综合征,具有遗传与表型异质性,最常见的表型为FS,其次为FS+[6]。目前所报道的FS+或GEFS+均有明显的家族遗传背景,目前认为FS+与GEFS+是同基因的不同表现,其基因座位于常染色体19q1311或2q212q33,它是一种由遗传因素控制的癫痫综合征,呈常染色体显性遗传伴不完全外显率,GEFS+的诊断必须有FS+、FS+伴有其他全身性发作的家族史。从上述概念可见FS+与复杂性热性惊厥的概念有所重复,笔者认为FS+的诊断应重点体现其家族性,而复杂性热性惊厥的诊断应体现部分性发作、发作持续时间在10-15分钟以上、24小时内或同一次发热性疾病反复发作多次的特点。

6诊断 

FS的诊断应具备以下条件:(1)首发年龄多在6月~6岁;(2)惊厥发作时伴有发热,发作时直肠温度≥38℃;(3)既往没有无热惊厥史;(4)除外颅内感染和其他确切病因(如器质性、代谢性异常)所致的惊厥。

热性惊厥和惊厥伴发热是不同的概念,诊断时必须排除颅内感染,对伴有发热的惊厥发作,只要临床上疑有严重的细菌感染,特别是化脓性脑膜炎(尤其是部分治疗后化脑),都需要进行腰穿CSF检查。1996年美国儿科学会(AAP)推荐;(1)首发年龄<12个月,应高度考虑腰穿;(2)年龄在12~18个月的患儿,应考虑腰穿;(3)年龄>18个月的患儿,有脑膜刺激征或颅内感染征象时方考虑腰穿。另外应注意有无预先存在的中枢神经系统异常,由于发热而触发惊厥,是否有低钙血症和低血糖等暂时性代谢紊乱。

7 治疗

7.1  一般治疗 ①保持安静,禁止一切不必要的刺激;②保持呼吸道通畅,及时吸取咽喉部分泌物,头侧向一侧,以免将呕吐物、分泌物等吸入,能引起窒息或吸入性肺炎;③严重者给氧,以减少缺氧性脑损伤。

7. 2 控制惊厥  大多数FC 的发作短暂,数分钟内自行终止,不需应用止惊药。但对长时间或正要发作中的惊厥,应立即置患儿于侧卧位以防止呕吐物吸入,适当吸氧,立即静脉缓慢注射安定(地西泮),必要时20 min 后可重复给药。惊厥控制后,仍应继续应用抗惊厥药物,直至热退为止,因为在一次热病过程中仍有可能出现第2 次或更多次的惊厥发作,而苯巴比妥是维持治疗的首选药物。

7. 3  FS预防性用药治疗 目前对FC 有2 种有效的预防性治疗方法:①持续给予苯巴比妥( PB) 或丙戊酸钠(VPA) ;②短程给予(DZP) 栓剂、糖浆或片剂。目前临床有不同意见,但多数文献观点认为,对具有FS复发多个危险因素尤其是有多个继发癫痫危险因素的FS患儿,在热程的初期,除立即采取积极的降温及治疗原发病等措施外,可给予地西泮等短期间歇预防性治疗,至体温恢复正常,但FS多为突发性,因而惊厥是否发生,何时发生也无法预测故预防效果较查,一般不主张使用。发作频繁的FS患儿,可给予抗癫痫药物如丙戊酸钠等长期规律性防治,不具有高危因素的单纯性FS患儿可不接受此项治疗。长期持续使用PB或VPA方法已有20 多年历史,此法虽能减少FC的复发,但不能减少癫痫的发生率,且常伴有过敏性皮炎,肝功能损害等副作用,家属较难接受,因此临床也难以推广应用。

预后

8.1  FS后癫痫的危险性

最近25年来的研究发现,热性惊厥的预后通常是良性的,目前尚未发现有可检测到的脑损害。而与热性惊厥的有关的癫痫综合征早期可表现为热性惊厥,且有部分热性惊厥将因各种因素可转变为癫痫。但本病日后发展为癫痫的比例不高,由于病例来源、调查方法和发作类型不同,各家报道的比例有一定的差异,一般<5%[7]。不同的临床研究提出以下FS继发癫痫的危险因素(1)CFS;(2)发作前已有神经系统发育异常;(3)一级家属中有癫痫病史。FS继发癫痫的危险因素与癫痫发生(1)没有任何RF,癫痫发生率1%;(2)一项RF者,癫痫发生率2%;(3)具有上述2~3项者,癫痫发生率10%[7]。

8.2  FS的复发

目前认为在首次FS发作后,大约30%~40%在每次感染发热时均有惊厥复发的危险性,其中50%有多次复发,复发时间70%~75%在首次发作1年内,0%在2年内复发;发热后惊厥发生越快,惊厥复发率越高;与首发年龄的关系:初发年龄越小,复发率越高;FS复发与首发体温升高程度的关系呈反比;Knudsen提出预测FS复发的危险因素(rislcfactors,RF)包括(1)首发年龄<15月;(2)一级家属有FS史;(3)一级家属有癫痫病史;(4)已有多次发作者;(5)首次发作呈CFS。具有其中1~2项者,复发率25%~50%,3项或3项以上,复发率50%~100%[5]

参考文献

1、Freeman JM. Febrile seizures: a consensus of their significance, evaluation, and treatment. Consensus development conference of febrile seizures. 1980.National Institute of Health. Pediatrics 1980;66:1009–12.

2、ILAE. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia1993;34:592–6.

3、宋延民,唐北沙.热性惊厥及相关癫痫综合征的分子遗传学进展. 国际神经病学神经外科学杂志  2006,33(5):475-479.

4、American Accademy of Pediatrics. Pratice parameter: long term treatment of the child with simple febrile seizure: Pediatrics. 103 (6): 1307-1309; June 1999

5、Knudsen FU. Febrile Seizure: treatment and prognosis. Epilepsia. 41(1): 2-9; 2000

6、Stéphanie B, Isabelle G, Rima N, et al.Fever, genes, and epilepsy.Lancet Neurol 2004; 3: 421–30.

7、林庆主持。小儿癫痫的诊断(专家坐谈会)。中国实用儿科杂志。2000,15(9):530。

 

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