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吴继敏 三甲
吴继敏 主任医师
北京262医院 胃食管反流病中心

抑酸剂在婴儿和儿童中的应用——是敌是友?

胃食管反流病(GERD)在婴儿和儿童中较为常见,儿童发病率约为 3.3%。随着越来越多的文献提出抑酸治疗缺乏疗效,以及提出应注意副作用,越来越多的证据也提示应限制抑酸剂在儿童中的使用。北京262医院胃食管反流病中心吴继敏

和胃食管反流病不同,胃食管反流(GER)是一种正常的生理过程,为胃内容物进入食管,可能与不自主的反流有关,特别是在婴儿中常见。相反,当反流引起附加症状和 / 或合并症(易激惹,哭,体重增加速度慢)时,我们称为 GERD。

2009 年,北美和欧洲儿童胃肠病学会、血液病学会、营养学会联合发布了儿童胃食管反流临床诊疗指南,指南帮助区分 GER 和 GERD,为诊断和治疗提供循证学依据。

然而在 2014 年,一项指南应用情况的评估调查了 567 名儿科医生,仅有 1.8% 的医生遵循了指南。相当一部分儿科医生(39%)给不明原因哭闹的婴儿开质子泵抑制剂(PPIs),36% 的医生因为单纯的反流症状为婴儿开 PPIs,虽然证据和推荐用药中都反对这样使用。

对于婴儿的单纯性 GER,推荐使用教育,预期指导,调整喂养等进行干预。对于内镜诊断反流性食管炎或非糜烂性反流病,推荐使用 PPIs 治疗 3 个月以后逐渐减量、停药。慢性复发性食管炎需要长期治疗。神经损害、肥胖、食道闭锁修复术后、囊性纤维化、食管裂孔疝、失弛缓修复术后,肺移植的患儿都可能会发展为重度慢性 GERD。

在今年 10 月的 JAMA Pediatrics 杂志中, van der Pol 等对组胺 2 受体拮抗剂(H2RAs)的临床随机试验进行了系统综述。这个综述纳入了 8 个研究,共 276 名儿童(0-15 岁)。

他们发现,关于 H2RAs 治疗有效的证据非常少,而且都是低质量的研究。然而,研究结果较为统一的是,那就是当与安慰剂相比,H2RAs 对于症状减轻,组织学的恢复,升高胃 pH 更为有效。但在婴儿中,H2RAs 对总体的症状并无改善。

有两个随机双盲对照试验研究了婴儿 GERD 中应用 PPIs 的疗效和安全性。Orenstein 等研究纳入了 162 例婴儿,给予 PPI 或安慰剂,发现两组在 GERD 的症状改善方面无明显差别。Davidson 等对 52 例婴儿应用同步食管 pH 检测,电阻抗以及 8 小时视频,也显示出类似的结果。

GERD 由于酸反流引起的症状和体征并未随着给予 PPIs 而改变。即使是在有效的抑酸治疗存在的情况下,婴儿的症状并未明显改变。最近的一项前瞻性随机临床实验中,研究者观察了身体姿势和药物治疗对于 GER 的作用,研究纳入了 51 例有 GERD 症状的婴儿。在此研究中,PPI 治疗联合左侧卧位体位对减少 GER 发作以及食管酸暴露最为有效,然而除了减少呕吐外并无其他症状改善。

对于用药,掌握好它们的疗效和副作用之间的平衡非常重要。van der Pol 等开展的安全性分析并未给出明确的数据,这使得此研究难以得出令人信服的结论,并且使医务人员困惑究竟什么治疗才是儿童的最佳选择。

众所周知,H2RAs 通过抑制胃壁细胞的组胺 -2 受体,减少泌酸;H2RAs 也有导致易激惹、头痛、嗜睡等副作用。van der Pol 等也指出,虽然说总体上来说较为安全,但也有出现坏死性小肠结肠炎,社区获得性肺炎,以及胃肠道感染的报道。质子泵抑制剂不可逆的阻断了钠 - 钾三磷酸腺苷,这是胃壁细胞泌酸最终的共同通路。

不似 H2RAs,PPIs 可以较长时间地将胃内 pH 维持到 4 以上的水平,也可以抑制餐后酸的分泌。与成人类似,PPIs 在儿童中对于治疗 GERD 的症状以及糜烂性食管炎也非常有效。但以什么为代价呢?除了增加呼吸道感染之外,PPIs 与胃肠道感染也有关。有研究发现住院儿童中应用 PPI 抑酸治疗可以增加艰难梭菌的感染风险。

此外,FDA 在 2012 年发表的生命中也提到了 PPIs 可能增加艰难梭菌感染的风险,从而导致腹泻。与 H2RA 治疗类似,PPIs 导致的胃酸过少可能与社区获得性肺炎,胃肠炎以及坏死性小肠结肠炎有关。

成人患者中,有文献报道 PPIs 可能会降低骨强度,这与长期抑酸导致维生素 B12 和钙吸收减少有关。在儿童中并未能重复类似研究,结果依旧存在争议。成人中有病例报道在长期 PPIs 治疗的过程中出现低镁血症,低钾血症,低钙血症,但在儿童中至今未见报道。

目前对于微生物的关注呈上升趋势,但在儿童 GERD 和抑酸条件下肠道微生物的研究仅有很少量的报道。10 月版 JAMA Pediatrics, Rosen 等的研究呼吁大家重视导致抑酸治疗的儿童出现呼吸道感染的潜在机制。

在此研究中,抑酸治疗与胃部阳性细菌培养有关(P=.003),增加了胃部细菌的中位浓度(P<.001)。非酸性反流可能与肺部高浓度的细菌有关,接受和未接受抑酸治疗的患者中肺部细菌阳性培养数无统计学差异。< p="">

H2RAs 和 PPIs 对增加胃 pH 值的有效性毋庸置疑,但是关于它们对症状的改善的证据却不充足。越来越多的数据提示抑酸可能会增加儿童胃肠道和呼吸道感染的风险,有可能与微生物有关。越来越多的证据显示,在许多中情况下,给婴儿开具抑酸药物没有明显作用反而会增加风险。

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吴继敏
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