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吴敬根 三甲
吴敬根 主治医师
浙江省妇保医院 男科

早泄诊疗指南

  

 早泄(premature ejaculation ,PE)

  推荐国际性医学会(ISSM)以循证为基础的全新定义:

   1.阴茎进入阴道后,射精总是或者通常大约在一分钟内(原发性), 或不足3分钟,伴明显困扰(继发性);

   2.阴茎部分或完全进入阴道后,射精无法推迟;浙江大学医学院附属妇产科医院男科吴敬根

   3.伴随消极心理,如苦恼、忧虑、挫败感,避免性接触。

新近提出两种PE症状

   变异性:不规律,非持续性出现,在性生活正常波动范围。

   主观性:主观描述有持续或非持续射精早于预期,但潜伏期在正常范围,能够延长。

    目前不归入PE。

患病率

     NHSLS (美国)研究显示,按不同年龄分组,PE患病率分别为30%(18 -29岁),32%(30 -39 岁),28%(40 -49 岁)和55%(50 -59 岁)。该统计患病率较高,还可能与问卷设计(“是/否”式二选一)和研究对象选择有关。欧洲Waldinger 按PE四个类型统计结果为,原发性2.3%,继发性3.9% ,变异性 8.5% , PE样勃起功能障碍5.1% 。大样本调查显示,原发性和继发性PE发病率为5%,与5%人群的射精潜伏期少于2分钟结果一致。

 

病因

    不明确。生理心理学假说如焦虑、阴茎头过于敏感,5 - HT 受体功能障碍。目前支持上述理论的资料有限。

危险因素

    ED 中伴随焦虑较多,PE的比例也较高。但和ED不同,PE发生率与年龄不相关。

种族 在黑人、西班牙裔男子和伊斯兰人更常见。

教育 在教育程度低发病偏高。

其他  遗传、全身健康不佳、肥胖、前列腺炎、甲状腺激素紊乱,心理因素、和压力过大,有性经历创伤史等。

婚姻或收入无明显影响。

影响生活质量的    

    无法从性生活获得放松和愉悦感,会降低性生活的频度,信心不足,妨碍和伴侣关系人际交往,能导致烦恼、焦虑、尴尬和沮丧。其负面影响不局限于该病本身。

   尽管PE严重影响心理和生活品质,求医只占少数。

诊断

    根据病史和性生活史判断。若考虑PE,再以原发性或继发性归类。留意是为情境性(特定环境或特定伴侣)还是持续出现。

    注意其射精潜伏期,性刺激强弱,对生活质量响,以及有无不当使用药物和毒品。

    特别注意区分PE和ED 。许多ED患者, 因为勃起障碍引起焦虑而发生PE。还有些病人,将过早射精后的阴茎疲软视为ED,实际是PE。

 

PE四要素

•阴茎置入阴道后的射精潜伏期(IELT )

•射精自控

•相关苦恼

•妨碍交往

 

阴道射精潜伏期(IELT )测定

    IELT在PE与健康人有重叠区,不能作为诊断的唯一根据。秒表计时会明显影响射精自控力,对PE相关的苦恼或性生活满意度影响则较小。

    临床实践中,根据自我评估和秒表计时诊断PE,敏感性和特异性均达80%。再结合射精自控力和性交满意度,诊断特异性可提高到96%。

    秒表测量IELT对诊断有重要价值。

PE评估问卷

    1.PE诊断工具 更常用。11分以下可以诊断8分以下可能性较小。

    2.阿拉伯PE指数评分:轻(30-26)、轻中(25-20)、中(14-19)、重(7-13)度。

体检 

    发现有无神经内分泌异常,有无PE或其他性功能障碍的潜在原因,如内分泌疾病、阴茎硬结症,尿道炎或前列腺炎。

实验室检查

    心理学实验室检查不是常规项目,根据病史或体检结果决定具体项目。

诊断结论 证据水平 推荐等级

     PE是基于病史和性生活史。对IELT 评估,自控力和苦恼 和人际困难导致射精功能障碍进行全面评估。1a, A

    评估LELT有临床价值,用秒表测量阴道内射精潜伏期是必要的。2a, B

    病人自评有助于诊断。其价值需进一步资料来确证。3, C

体检确定有无解剖畸形, 有无与PE或ED性功能障碍相关的因素。3, C   

    实验室或神经生理检查不作为常规项目,在体检或病史异常时针对性实施。3,C

 

治疗原则

治疗前必须充分了解患者期望值和对治疗措施全面评估。

对于PE后果不明显患者,性心理辅导和宣教即可。

存在ED、前列腺炎时,应首先治疗。

    行为治疗有其价值,适于服药副作用明显者。由于耗时,需要伴侣密切配合;长期实施有难度;长期疗效又不确定,因此不建议作为原发性PE的一线治疗。

    对于原发性PE,首选药物治疗。达泊西汀是很多国家(不包括美国)唯一批准PE专用药。其他为非核准专用药,如选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),三环类氯丙咪嗪和局部外用麻醉剂,都对PE有效。

一、心理行为疗法

    行为治疗主要包括西曼斯(Semans)“动-停”法和马斯特斯-约翰逊(Masers -Johnson,简介见附注1)“挤捏法”。

    1.“动停”法

    伴侣帮助刺激阴茎,患者感到有射精冲动时即示意停止,待冲动消失后重新开始。

    2.“挤捏法 ”

   在患者射精前,伴侣用手挤压龟头。

    以上方法通常都需 3 个循环后再完成高潮。

    3.性交前自慰

    有年轻男性使用。机制为手淫法射精后阴茎敏感度下降,不应期后射精潜伏期延长。

    如果存在心理因素,则相应治疗。

总体上心理行为治疗的短期成功率为50-60%。双盲随机交叉研究显示其长期效果不确定。疗效不如如氯米帕明、舍曲林 、帕罗西汀和西地那非等。

行为心理治疗联合药物的价值更大。

二、达泊西汀Dapoxetine(2008 年12 月)

为强力短效SSRI类药,是目前很多国家(不包括美国)唯一获准专用药。目前已积累6081 例资料。

特点为按需临时口服,吸收迅速,达峰时间(从药物吸收至血浆最大浓度时间)仅1.3 小时,清除迅速,24小时即清除95%(后遗效应少)。

    研究显示,达泊西汀30 mg、60 毫克在性交前1 -2 小时服用。患者LELT<30秒,治疗后提升了3.4 倍和4.3倍;射精自控力和苦恼改善,性满意度增加。副反应如恶心、腹泻、头痛,嗜睡在两剂量组发生率分别为4%、10%。

     但是,在与PDE5抑制剂合时,发生眩晕前驱症状较单用两药时有增加。因此应用本药前,应测量血压心率无异常。但是临床III期试验显示,在大多数联合用药患者,其耐受性、安全性良好。直立低血压晕厥(血管迷走性反射)发生率较低(1.6%,参阅引文译注)。

三、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和氯丙咪嗪(三环类抗抑郁药)

    原用于情绪障碍治疗,因为可以延迟射精功效,后被广泛地使用于PE。服用1 -2周后起效。

    Mata分析,SSRIs 增加阴道内射精潜伏期2.6-13.2 倍。

    帕罗西汀优于氟西汀、氯米帕明、舍曲林。舍曲林优于氟西汀。氯米帕明疗效与氟西汀和舍曲林相近。用量为帕罗西汀20-40 毫克,舍曲林25~200 毫克,氟西汀10-60毫克和氯米帕明25-50 毫克。无明显剂量药效相关性。射精延迟可能发生在开始服药后数天,2 周后明显。6 至12个月可能会发生药效降低。

    常见副作用包括疲劳,嗜睡、哈欠、恶心,呕吐、口干、腹泻和多汗,一般轻微。2 至3 周后症状会缓解。也有导致性欲减退,性高潮、射精及勃起功能障碍的报道。

    提醒 当PE患者18岁以下,或并存抑郁症,上述药物慎用。因为理论上有增加自杀念头的风险。对于长期每日服药者,为防止撤药综合症,要避免突然停药或迅速减量,

四、局部外用麻醉剂

用药历史最长。能够降低阴茎龟头敏感性,延迟射精治疗,并不影响射精满意度。   

 1.利多卡因/普鲁卡因霜

    一项随机、双盲、安慰剂对照试验,利多卡因/普鲁卡因霜增加了IELT9(安慰剂组1 分钟,治疗组为6.7 分钟)。另一项随机、双盲对照试验,利多卡因/普鲁卡因霜,IELT从1.49 分到8.45 分钟。

    5%利多卡因/普鲁卡因霜适合于性交前20 -30 分钟使用。药物外涂30-45分钟以上,则会因为阴茎麻木感妨碍勃起。建议用药后使用避孕套,避免麻醉剂进入伴侣阴道壁,影响其敏感度。如果性生活要移除避孕套,则需首先清除龟头麻醉剂。

    对麻醉剂的任何成分过敏的病人或伴侣禁忌使用。

2. 利多卡因(7.5 mg)+丙胺卡因(2.5 mg)(TEMPE,气雾剂配方)

性生活前5 分钟应用。与安慰剂组相比, LEIT从0.58分钟增加至3.17分钟, 射精时间推迟3.3倍(P<0.01)< p="">

五、曲马多

    机理为中枢镇痛剂, 阿片受体结合激活剂和再摄取抑制五羟色胺和去甲肾上腺素。口服药物半衰期5-7小时。50-100mg剂量每天3-4次。最大400mg剂量时副反应包括便秘、镇静和口干。2009年6月 美国FDA发布警告,提醒注意导致成瘾和呼吸困难潜在的可能性。

    一项大样本研究(译注:美国Bar等3组共604例),应用安慰剂、曲马多含化片(orally disintegrating tablet,ODT)62、89mg,共12周。结果证实了曲马多的安全有效性。对于原发性PE、IELT<2分钟患者,三组的 IELT分别为 0.6 分钟 (1.6倍), 1.2 分钟(2.4倍) 、1.5 分钟 (2.5倍)。而且药效和剂量无关, 12周耐受性良好。总体上为中等疗效,与达泊西汀类似。其价值仍需长期资料评估。

六、磷酸二酯酶5 抑制剂 PDE5 抑制剂

    目前仅有一项设计良好,随机双盲对照的研究。结果显示,用药后IELT 没有延长,但患者自信心、控制力和总体满意度提高,焦虑感缓解,射精后再次勃起反射的时间缩短了。

    用药可能已会导致更好勃起,缓解焦虑,并可能使兴奋阈值调高,因此对治疗PE有利。

    数项研究证实,西地那非联合SSSI或行为治疗都较单用效果更好

    其他磷酸二酯酶5如他达拉非和伐地那非的资料有限。


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