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吴军 三甲
吴军 主治医师
攀枝花市中心医院 心内科

扩张型心肌病的治疗

本文转载自 https://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100p883.html 

   可以说,每个心血管内科医生见到扩张型心肌病患者,尤其是面对年轻的患者,都会感到生命的无常,感到自己是多么的无力,和疾病相比,医学技术还显得相当的幼稚和无奈。前一段时间我们病房才有一个扩张型心肌病患者去世,年仅43岁。这个病人从2006年发现扩张型心肌病知道2010年年底去世,基本上每年都要在我们科室住院好几次,非常痛苦,让我们祈祷她在天国幸福。

为什么会有这样的感慨呢?因为就在医学技术如此发达的今天,扩张型心肌病的预后仍然不容乐观,目前的资料统计显示5年的病死率在15%-50%之间,更长久的生存率例如10年更加让人担心了,而且病人会反反复复住院,劳动力丧失,给自己,给家人带来沉重的负担。攀枝花市中心医院心内科吴军

幸运的是随着科学技术的发展,长期生存率有了一定的提高,目前针对扩张型心肌病的治疗主要集中在改善心功能,预防猝死,血栓事件上。这些治疗和其他的心血管疾病引起的心衰大致相同,但也有其独特的地方,我在这里和大家交代一下。

首先就是一定要早期诊断,早期治疗,这样的效果就会事半功倍。在疾病早期,心脏超声显示心脏扩大,收缩功能(左室射血分数)轻度下降,或者正常,但是没有临床表现,没有任何不适。此时就应该开始治疗,第一就是病因治疗,这个对于大多数原发性扩张型心肌病患者来说,没有太大意义,因为他们的病因根本找不到,那么主要就集中在第二点,集中在针对心脏重构,扩大的机制来想办法,主要的药物是两大类,一就是血管紧张素转换酶抑制剂,就是普利类药物,例如培哚普利,福辛普利,雷米普利等,第二类就是β受体阻滞剂,它不但能逆转心脏重构,还能预防猝死。这两类药物要早用,早用够足够剂量,要达到靶剂量或者能够耐受的最大剂量。

什么是靶剂量,这个来自于大规模的临床试验,许多试验发现,对于心衰的患者,使用普利类或者β受体阻滞剂药物,大剂量更为有效。那么是不是越大越好,当然不是,各个临床试验发现了对于大多数病人使用某种药物可以达到的获益最大的最大剂量,这个就是靶剂量。例如培哚普利,它的靶剂量就是8mg每天,福辛普利就是40mg每天,雷米普利就是10mg每天。例如各种β受体阻滞剂,比索洛尔的靶剂量就是10mg每天,倍他乐克缓释片的靶剂量就是200mg每天,卡维地洛就是25mg每次,每天两次。这个剂量取得的效果是最好的。但是不是每个病人都能耐受到这样的剂量,例如使用这么的剂量时血压明显下降,心率太慢,同时出现了器官关注不佳的表现,或者肾功能出现损害等等,那么我们就会使用到一个能病人能耐受的最大剂量,一般来说这个剂量稍低于靶剂量。例如比索洛尔的靶剂量是10mg每天,但是某个病人服用到10mg时就出现伴有明显的不能耐受的心动过缓的症状(β受体阻滞剂会引起心动过缓),那我们就给他处方到7.5mg,此时病人没有这样的症状,这个剂量就叫做能耐受的最大剂量。

但现实中,多种原因导致许多病人没有用到这个剂量,有医生的原因,有病人的原因,也有经济的原因。例如医生不了解最新的研究进展,或者虽然知道但不愿承担风险,就不痛不痒的用点。病人呢或者担心这么大的剂量是否有副作用,或者使用大剂量时出现刚才讲的血压明显下降,心率下降明显等,这样无法耐受。还有就是经济原因,因为用到靶剂量或者病人能耐受的最大剂量药费会明显增高,承担不起。

这两个原则,早期和足量使用的原则其实在其他慢性心衰中也是一样的,但是呢在扩张型心肌病中表现得更加明显,而且获得的益处更大,可能是因为扩张型心肌病没有针对病因的治疗,更加依赖于针对心衰的发生机制的治疗。

第二点就是关于最新的三腔起搏器的治疗,又叫做心室再同步化治疗,这个其实是心衰中晚期病人的一个器械治疗方法,并不是扩张型心肌病独有的,目前主要用于顽固心衰,但是由于不属于新兴技术,手术难度大,风险高,最主要是费用高,同时可以开展的医院比较少,医生的经验也不够,我就不谈了,说了也是纸上谈兵,重复别人的口水。

 

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