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吴科荣 三甲
吴科荣 副主任医师
宁波市第一医院 泌尿外科

睾丸微结石症研究进展

睾丸微结石症(testicular microlithiasis,TM)是以睾丸内多发钙化为特征的一种临床综合征。以往认为是十分罕见的疾病,现在随着人们健康意识的提高、常规体检的普及、超声检查技术的日益成熟,越来越多地在临床诊疗工作中发现。TM的临床意义,特别是TM与肿瘤及男性不育的相关性,已引起医学界的高度重视。

定义宁波市第一医院泌尿外科吴科荣

睾丸微结石症最早于1970年由Priebe等报道。1987年Doherty等率先描述了其声像图特征:“睾丸内弥漫性分布的细小、均匀、明亮的回声”。后来,这个描述被进一步界定为“睾丸内随机分布的、直径1 ~ 2mm的高回声”。但是,直至今日,尽管已经有较为详尽的影像学表现描述,但由于对TM系统性认识的贫乏,一个明确、统一的定义仍然欠缺。

病因及发病机制

TM的病因目前尚不清楚。目前认为与睾丸组织先天性异常有关。此外,人们还发现TM 可与下列睾丸内外病变相伴随:男性不育症、萎缩性睾丸、睾丸发育不良、睾丸肿瘤、睾丸囊肿、附睾或精索囊肿、睾丸附睾炎、睾丸或睾丸附件扭转、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、艾滋病、神经纤维瘤、Klinefelter’s 综合征、Down’s 综合征、男性假两性畸形、腮腺炎等。TM究竟是上述疾病的病因还是结果,抑或仅仅是偶然的巧合,目前尚无明确结论。

从发病机制来讲,一般认为,TM的形成主要是由于曲精小管细胞退化脱落,而足细胞未能将脱落细胞完全吞噬清除,残余的细胞碎屑聚集于曲精小管内,羟基磷灰石沉积于其上引起钙质沉积,胶原纤维样物质聚集、包绕并形成微结石。Vegni—Talluri等认为微结石的形成分为两个阶段:第一阶段,含有固缩核和囊泡的退化细胞沉积在曲精小管内,形成钙核:第二阶段胶原纤维样组织层层包绕钙核。而Nistal等提出的微石形成过程,首先是细胞碎片聚集于曲精小管内形成核团,接着胶原纤维样组织环绕核团沉积,最后出现钙化。这两种过程的推断存在一定差异,但其核心内容皆为胶原组织及钙盐包绕脱落的曲细精管上皮细胞形成的沉积物。

流行病学

目前大部分关于TM流行病学的研究都是回顾性的,并由于TM的定义不统一,研究人群不一致,超声检查技术差异,TM的流行病学研究存在差异。邓春华等综合分析有代表性的大规模调查结果,报道TM 的发生率为0.6~20% ,平均为3.3%。据国外报道,TM在总人群中的患病率为1.5~5.6%,在精子功能低下男性中患病率为0.8~20.0%,在有阴囊或睾丸不适主诉男性中患病率为0.6~4.1%。虽然各研究报道TM的发生率不同,但人们逐渐达成的共识是TM的发生率正逐渐升高。

诊断

睾丸微结石症无明显临床症状和体征,往往在超声检查中偶然发现,因此国内外学者均认同超声检查作为发现TM 的首选方法。

睾丸微结石症与睾丸癌

TM是小管内生殖细胞瘤(ITGCN)的唯一外在征象。通过睾丸活检,ITGCN在TM患者中的检出率远远大于在非TM患者中的检出率。据报道,在不育男性患者中,TM患者的ITGCN的患病率约为20%,而非TM患者的ITGCN患病率仅为0.5%。因此,有人认为TM是一种与小管内生殖细胞瘤(ITGCN)有关的睾丸发育不全综合症。

孟庆欣等综合文献报告,TM 患者睾丸肿瘤的发生率在31%~46%。TM患者在确诊TM后发展为睾丸癌约需6个月到11年,计算其风险相对增加约13.2-21.6倍。

睾丸微结石症与男性不育

TM与男性不育的关系,一直是泌尿科及男科医师关心的重点问题之一。据文献报道,在TM患者中男性不育症的发生率在17%~23%,男性不育症患者中TM 的发生率为1.3% ~3.1%。

目前认为,TM与男性不育有关,其导致不育的原因可能主要是影响精液的质量。Aizenstein等在180例男性不育伴有精液异常的患者中,发现5例(2.8%,5/180)患有TM,较早地揭示了TM与精液质量异常的可能联系。Thomas等报道伴有TM 的不育症患者的精液质量中,精子的活力及移动度比非TM患者的精子活力和移动度明显减弱,精子的功能与TM的程度相关。国内李宏军等对52例高位微结石症病例的研究提示揭示对于精液质量有一定不良影响。刘保兴等报道TM组睾丸体积、精子密度、活力、活率和血清游离睾酮水平均显著低于正常组(P< 0.05),认为TM 显著影响睾丸功能包括生精功能和睾酮分泌功能。

关于TM引起精液质量异常的原因,目前认为伴有TM的不育症患者睾丸活检显示曲细精管萎缩,部分曲细精管中存在细胞碎片。退化的曲细精管影响精子的产生,而萎缩的曲细精管、细胞碎片和微石妨碍精子的运动,这可能是其引起男性不育的原因。

治疗及随访

对于TM,并没有具体的治疗策略。国外曾试用他莫西芬(20 mgtid)治疗TM引起的不育症,但疗效不佳,他们认为目前对于TM 所引起的不育症精子卵浆内注射技术(ICSI)是最好的方法。

鉴于TM与睾丸癌及男性不育有关,该病一旦确诊,即应该制定一系列的随访方案。随访方法包括自我检查、泌尿科医生的定期体检、阴囊超声检查、血清肿瘤标志物、电脑断层扫描(CT)或核磁共振检查、睾丸活检等等。

每月定期的自我检查睾丸是任何随访方案的基石。尽管对于自检是否能够早期发现睾丸癌还值得怀疑,但它减少了TM诊断的延误。超声检查在选择性的病人常规应用。血清肿瘤标志物,电脑断层扫描(CT)或核磁共振的使用对于大部分TM患者来说,都是没有意义的过度检查,因此不被推荐。

睾丸活检,选择在TM患者并且有睾丸癌或ITGCN的危险因素(如双侧,不孕,未降睾丸萎缩或与对侧睾丸癌病史)。但是,要仔细选择病人,因为活检本身有创,可能引起一系列并发症,而绝大部分TM病人终其一生都不会发展为睾丸癌。

国外提出,对所有TM患者均应评估ITGCN /睾丸癌的风险因素,包括是否存在双侧TM、不孕不育、隐睾、睾丸萎缩或一侧睾丸癌。如果一个或更多的这些风险因素存在,而患者年龄又低于50岁,睾丸活检强烈建议。如果没有上述危险因素,或者患者年龄高于50岁(尽管存在风险因素),或者已有的活检结果为阴性,自我检查是对这类患者的唯一随访建议。

结论

睾丸微结石症目前已经成为涉及到泌尿科、男科、妇科、生殖医学、儿科、放射影像科和病理科的跨学科重大医学课题。TM的诊断主要依靠超声检查。已经证实TM与睾丸癌存在一定的相关性,并可能通过改变精液质量导致男性不育。对于存在睾丸癌高危因素的TM患者,建议行睾丸活检并密切的随访,而对于一般的患者仅需要自我体检随访。治疗TM目前缺乏疗效确切的办法,因此值得进一步探索和研究。

 

 

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