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就诊指南

慢性(Ⅲ型)前列腺炎、慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPPS)治疗新进展

发表者:吴科荣 9517人已读

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPPS)是泌尿外科门诊常见病之一。它不但引起患者身体的种种不适,而且还对其心理健康造成危害,因此被认为是与心绞痛、Crohn’s病或心梗后状态同样影响居民生活质量的慢性疾病。

流行病学:宁波市第一医院泌尿外科吴科荣

不同文献报道采用的调查方式不同,其结果也有所出入。一般认为,该病在所有人群中患病率约3-10%。该病患者约占泌尿外科门诊病人总量的15%。

病因和发病机制:

目前认为是多种病因共同作用下的结果。相关的病因及发病机制包括:病原体感染、排尿功能障碍、精神心理因素、神经内分泌因素、免疫反应异常、血流灌注失衡等

诊断:慢性(Ⅲ型)前列腺炎、慢性骨盆疼痛综合征临床上表现为会阴、睾丸及阴茎根部、耻骨上小腹部、腹股沟、腰胁及骶尾部隐、胀痛,部分患者合并下尿路刺激症状,如尿频、尿急或排尿不畅等,并可出现不同程度的性功能障碍。常规的检查手段包括精液检查、尿液检查,以及超声、尿动力学检查及膀胱镜检等,但后面这些检查对于CPPS的诊断作用仍然存在争议。CPPS的临床诊断主要建立在症状、细菌学检查及对其他器质性、功能性疾病的排除上。

治疗:

慢性骨盆疼痛综合征始终被认为前列腺炎中是最难以治疗的类型。目前大部分的治疗都是

但需要指出的是,CPPS病因复杂,症状多样,单一的治疗方法常难以取得满意的效果,因而近年来针对前列腺炎的不同发病机制采取联合治疗方法,获得比较满意的效果。

1抗生素治疗细菌性前列腺炎已众所公认,这其中,喹诺酮类药物目前最常用。喹诺酮类药物对前列腺有亲和力,能穿透前列腺的类脂膜,在前列腺内达到较高的浓度,除对革兰阴性和阳性细菌有效外,对衣原体、支原体亦有效,因而其疗效较好,但也有报道提示喹诺酮类药物治疗CPPS无效,因此,关于抗生素治疗CPPS仍待进一步进行多中心、大样本的临床研究。

2α-肾上腺素能受体阻滞剂可降低患者后尿道和膀胱颈部的阻力,减少前列腺内的尿液返流,改善患者症状。

3非甾体类消炎药、植物制剂、5α还原酶抑制剂及中药

研究证实,机体免疫系统在CPPS的发病过程中起到重要作用,cP的炎症是由细胞因子诱导表达的化学增活素、环氧合酶-2(COX-2)等介导的。非甾体类抗炎药物可起到抗炎和缓解疼痛的双重作用;此外植物药、5 还原酶抑制剂在CPPS的治疗作用也日益受到重视。舍尼通是一种花粉提取物,近年来已在国内外广泛用于CPPS的治疗,并取得了一定疗效,不良反应较少。Nickel等报道CPPS患者经非那雄胺(50 mg/d)治疗6周后NIH—CPSI疼痛评分、排尿症状评分、生活质量评分较安慰剂组均有显著改善,尤其是对有前列腺增生者。另外,祖国医学的宝贵财富-中药具有清热解毒、活血化瘀、利湿泄浊、理气解痉、攻补兼施等许多药理特性作用,符合CPPS的治疗要求,临床上用中药治疗CPPS亦取得比较满意的I临床效果,且具有安全方面的优势。

4生物反馈治疗

考虑到盆壁紧张性肌痛可能为IIIB型的重要发病基础,通过生物反馈技术训练、调节盆壁肌群的舒缩可以达到解除痉挛、缓解疼痛的治疗目的。近年来,将生物反馈技术应用于CPPS的治疗在国内外均有报道,并取得了令人鼓舞的疗效。

5前列腺热疗、前列腺按摩

热疗主要利用各中物理手段使前列腺腺体内部温度升高,血液、淋巴循环增强,改善局部营养,加速局部新陈代谢和毒物的排除,促进炎症吸收;也可使横纹肌的紧张度降低,特别是对处于痉挛状态的肌肉张力性降低更明显,具有一定的解痉作用。但热疗的作用往往短期,现有的报道缺乏长期随访治疗。另外,前列腺按摩、针灸等也有可改善腺管的引流,促使炎症消退,国内外有一定报道,但其远期效果同样需要进一步研究。

6体外冲击波治疗(ESWT)

关于体外冲击波的止痛作用在碎石治疗中早已经得到验证,其对于软组织病变同样有治疗效果,近几年,已经应用于治疗运动系统疾病如肌筋膜软组织炎、膝关节退行性变等,取得了满意疗效。

在CPPS治疗方面,Cumpanas等人对34例诊断为CPPS超过3个月的患者体外冲击波治疗后,取得了一定疗效,总体上患者的疼痛症状有所减轻,生活质量评分改善。而Zimmermann等人进一步通过一项随机双盲临床试验,应用低能量ESWT(最大能量密度0.25 mJ/mm2; 频率: 3 Hz,每次冲击3000次)对30例CPPS患者治疗4周后,发现所有病人症状评分、排尿症状评分、生活质量评分较安慰剂组均有明显改善,且未发现PSA改变,无明显不良反应。国内孙先军等人对22例CPPS患者行ESWT治疗,取得了一定疗效,认为ESWT在缓解疼痛、改善生活质量方面有显著作用,不良反应少,但ESWT对于缓解下尿路症状及改善性功能无效。

目前认为ESWT治疗CPPS机制可能为:1机械应力效应:冲击波进入人体后因传播介质不同产生不同程度的机械应力效应,这种应力作用于可以引起病灶组织细胞的物理变化进而导致毛细血管微循环加速,增加细胞吸氧,改善局部组织微循环。2痛觉神经感受器的封闭作用:冲击波对于痛觉神经感受器的刺激,改变了感受器对疼痛的接受频率及周围化学介质的组成,抑制神经末梢细胞,使后续向心冲动无法传递从而缓解局部疼痛。3诱导组织发生微创伤及刺激愈合:愈合过程中引起血管形成和增加局部营养供应,进而缓解不适症状。在不良反应方面,目前认为ESWT治疗CPPS 是十分安全的方法。上述研究中均未报道明显治疗及随访中的不良反应。其安全性主要表现可能在以下方面:1人体软组织与水有着相似的声阻抗,高能震波穿过时不会释放能量而致损伤组织;2体外冲击波能精确定位,是能量高度集中于靶区而减少周围组织伤害。

总结:

近年来随着分子生物学、分子免疫学及相关技术的突飞猛进的发展,CPPS的治疗方法日渐增多且不断创新,治疗的有效性也日益突出。未来关于CPPS的RCT必须考虑到症状的变异性并且回归到其平均值,临床研究需以循证医学为基础,进行多中心、前瞻性、大样本研究,注意最佳疗程并进行随访。

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发表于:2012-11-04 20:50

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