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李振东 三甲
李振东 副主任医师
同煤集团总医院 眼科

角膜溃疡

症状  得病初期,眼睛有明显的刺激症状,怕光、流泪、眼痛、角膜上出现灰白色小点或片状浸润;严重时

 
 

上述症状更加明显,睁不开眼,眼痛难忍,视力减退。球结膜呈紫红色充血,越靠近角膜越严重,角膜表面可见灰白色坏死组织脱落,形成溃疡。如果细菌毒性强,合并慢性泪囊炎或全身抵抗力减低时,溃疡向四周或深层蔓延,形成前房积脓,甚至引起角膜穿孔,使视力遭到严重的损害。绿脓杆菌性角膜溃疡,常在1-2天内造成角膜穿孔,后果十分严重。而霉菌性角膜溃疡,开始症状较轻,溃疡面不规则,呈灰白色,前房常有积脓现象。同煤集团总医院眼科李振东

 
  如果角膜溃疡得到及时治疗,溃疡可逐渐修复而愈合,但常结成疤痕,出现混浊。混浊有薄有厚,最薄的象天上的薄云,叫云翳;较深的溃疡治愈后留下一层象磨沙玻璃样的灰色白色斑,叫斑翳;最厚的叫白斑。由于溃疡穿孔而使虹膜脱出,粘在角膜上的叫角膜粘连性白斑。角膜疤痕对视力的影响与发生的部位有关,如疤痕在中央部位遮住了瞳孔时,即使很薄,也严重的影响视力。

 
  得了角膜溃疡,必须及时治疗,以防疤痕形成,影响视力。首先应针对病因治疗,对泪囊炎、沙眼、内翻倒睫、角膜异物等应彻底治疗。眼滴抗生素眼药水,1-2小时滴1次,晚上涂眼膏,以减少角膜溃疡摩擦,促使溃疡早日愈合。溃疡严重时,需在球结膜下注射青、链霉素或其他抗生素。严重者全身用磺胺或注射抗生素。对较大而深的溃疡,可滴1%阿托品液,每日1次,包扎眼睛、减少摩擦,有利角膜上皮生长,又可减轻疼痛。溃疡进展期或病毒性角膜溃疡,禁用可的松眼药水。

 
诊断
  细菌性角膜溃疡较多见﹐是严重的化脓性角膜溃疡。常见匐行性角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡。前者多伴有前房积脓又称前房积脓性角膜溃疡。多见于老年﹑体弱﹑营养不良﹑慢性泪囊炎患者。常因角膜外伤后肺炎链球菌﹑莫拉-阿克森费尔德二氏杆菌﹑葡萄球菌感染而致病。其临床特征为起病急﹐病变开始于角膜中央﹐有黄白色浸润﹐很快形成溃疡并向四周和深部进展﹐常继发虹膜睫状体炎﹐前房内有纤维素样渗出﹐并形成前房积脓。在角膜穿孔前积脓是无菌的。最后可形成角膜穿孔。多数病例的穿孔是促成痊愈的因素。但在严重病例﹐穿孔可导致眼内感染﹐形成眼内炎或全眼球炎。若有泪囊炎应尽早做摘除手术。局部和全身用磺胺或青﹑链霉素治疗。绿脓杆菌性角膜溃疡为一种剧烈的化脓性角膜炎。在角膜外伤或剔除角膜异物时﹐绿脓杆菌附着在异物上或污染的眼药水内而感染。随着角膜接触镜的推广﹐镜片或镜片消毒液被病菌污染而感染者也较多见。其特点为潜伏期短﹐起病快﹑疼痛剧烈且视力急剧下降﹐伴有大量黄绿色黏性分泌物。角膜病变为灰黄色浸润﹐略隆起﹐其周围水肿﹐很快形成圆形﹑环形角膜溃疡﹐伴有前房积脓﹐2~3天即可扩展至全角膜并穿孔。最后形成眼内炎或角膜葡萄肿(即部分或全角膜膨隆)而致失明。若怀疑本病﹐应即刻用多黏菌素或庆大霉素﹐每半小时滴眼并全身用药直至病情稳定。此外羧 苄青霉素﹑链霉素也有一定疗效。治疗的同时应做好床旁隔离。

 
  病毒性角膜溃疡 常见者如单纯疱疹感染所致。发病前常有上呼吸道感染等热病史。由于皮质类固醇的广泛应用﹐病毒感染有上升的趋势。发病初期角膜上皮出现点状小泡﹐呈线状排列﹐以后小泡破裂且逐渐连接成树枝状﹐末端为结节状小泡为树枝状角膜炎。荧光素染色显示中央为绿色树枝状﹐其旁伴有淡绿色带﹐病变区角膜感觉减退或消失﹐经治疗可痊愈﹐留有云翳﹐本病易复发或经久不愈而形成地图状溃疡(地图状角膜炎)﹐常合并虹膜睫状体炎﹐但不伴前房积脓﹐若出现前房积脓则预示可能有继发感染。溃疡愈合后可遗留伴有新生血管的斑翳或白斑

 
  真菌性角膜溃疡系真菌直接侵入角膜所致﹐多见于农忙高温季节。常见致病菌为镰刀菌﹑曲霉菌﹑白色念珠菌等。其起病缓慢﹐自觉症状较临床表现为轻。病变特点为溃疡色灰白﹐表面显干燥﹐轻微隆起﹐其周围可形成伪足或小五星灶﹐常伴前房积脓。病程缓慢﹐最后常穿孔。本病确诊需依靠角膜刮片发现真菌菌丝。抗真菌药目前多用金褐霉素或二性霉素。禁用激素或抗生素。

 
表现
  除麻痹性角膜炎外,多数角膜炎患者都有强度发炎症状,如疼痛、羞明、流泪和眼睑痉挛。此因角膜内的三叉神经末梢受炎症刺激后,引起反射性眼轮匝肌收缩及泪液分泌过盛之故。角膜系一无血管的组织,但临近区域富有血管(角膜缘和虹膜睫状体之血管),当炎症累及临近组织时,则有充血和炎性渗出。因此,角膜炎患者不但有睫状充血,也有虹膜充血。后者表现为虹膜变色和瞳孔缩小。

 
  渗出物来自同一来源。严重患者的球结膜甚至眼睑都会发生水肿。由于角巩膜缘充血而产生白细胞向角膜病灶处移动而发生角膜浸润。当角膜炎症到退行期后,临床刺激症状则大为减轻。

 
  角膜炎症必然使视力或多或少地受到影响,尤以炎症侵犯瞳孔区域者更为严重。溃疡愈合后形成的角膜瘢痕不但阻碍光线进入眼内,并能使角膜表面弯曲度和屈光折射力发生改变,使物体不能在视网膜上聚焦形成清晰物像,因而视力降低。视力的受累程度完全取决于瘢痕所在的位置,如果位于角膜正中,纵然瘢痕很小,但影响视力却很大。

 
病因
  引起角膜炎症的病因及其复杂,外伤与感染,是引起角膜炎最常见的原因;结核、风湿、梅毒、营养不良等全身性疾病,是一种内在性的因素;角膜邻近组织疾病的影响如急性结膜炎、巩膜炎、色素膜炎等。

 
  角膜病的症状主要有:患者怕光、流泪、疼痛,重者有眼睑痉挛等刺激症状。当角膜上皮剥脱时可导致剧烈眼疼。根据角膜病变的程度和部位,可伴有不同程度的视力障碍,除化脓性角膜感染外,一般分泌物不多或无分泌物。而角膜病的体征表现可为球结膜水肿、睫状充血、角膜混浊、角膜新生血管等。

 
  角膜病是眼表疾病中对视功能危害最大的一类,日益严重的话可导致视力下降,甚至致盲,即角膜盲。角膜盲排在致盲和致低视力的第二位,仅次于白内障。

 
体征
  ①常伴有前方积脓的白色、黄白色或灰白色溃疡,其发展程度与病程对比,相对为慢性者。

 
  ②眼部刺激症状与溃疡大小对比,相对为轻微者。

 
类型
  1.匐行性角膜溃疡:

 
  是一种急性化脓性角膜溃疡多见于老年体弱或有慢性泪囊炎者起病急常在角膜外伤后1-2d内出现眼痛畏光流泪视力下降睫状充血或混合性充血角膜有灰黄色致密浸润灶边界模糊很快形成溃疡溃疡基底污秽有坏死组织覆盖溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展荧光素染色阳性常伴有虹膜睫状体炎前房内有大量纤维素样渗出物和积脓瞳孔小后粘连重者角膜易穿孔甚或发展成眼内炎刮片或培养可找到致病菌如肺炎双球菌溶血性链球菌金黄色葡萄球菌等。

 
  2.绿脓杆菌性角膜溃疡:

 
  是由绿脓杆菌感染引起的严重化脓性角膜炎常因外伤角膜异物剔除后或使用被绿脓杆菌污染的器械苭水(如荧光素)接触镜而发生发病迅速多在数小时或1-2d内出现剧烈疼痛视力下降眼睑肿胀球结膜充血水肿角膜上出现黄白色坏死灶表面稍隆起迅速扩大周围有一浓密的环形浸润前房大量积脓角膜坏死组织脱落形成大面积溃疡并产生大量黄绿色黏稠分泌物如不能很快控制则在1-2d之内全部溶解穿孔刮片做细菌学检查可找到革兰阴性杆菌培养出绿脓杆菌更可明确诊断。

 
  3.真菌性角膜溃疡:

 
  常有农业角膜外伤农忙高温季节发病率高特点是起病缓慢病程较长刺激症状较前两者为重溃疡色调较白表面干燥粗糙呈“舌苔”或“牙膏”样似有干而硬的感觉容易刮下中心病灶周围有时可见到“伪足”或“卫星灶”角膜后壁有片状胶样沉着物前房有稠厚之积脓刮片可找到菌丝诊断即可成立培养可见致病真菌如镰刀菌曲霉菌青霉菌白色念珠菌酵母菌等。

 
  角膜溃疡在临床上有几种不同的类型,因此患者在治疗时一定要谨慎。上海市新视界眼科医院表示角膜溃疡是一种感染性极强的眼部疾病,而角膜是我们眼睛最外部的一层薄膜。

 
检查
  取溃疡面坏死组织进行涂片检查,如能找到真菌菌丝,或取坏死组织进行培养,而有真菌生长,是最可靠的诊断依据。采取标本方法是先滴表面麻醉剂,然后用尖头小刀片在浸润致密处刮取直径0.5毫米溃疡部坏死组织一小块,作为标本。一般先做氢氮氧化钾涂片检查,如果尚有标本可取,可同时作真菌培养。有时,一次以兔过多损伤瞳孔区角膜,切勿在溃疡深处采取标本,以防溃疡穿孔。

 
  刮取标本时,有时已能在真菌性与细菌性之间作出初步鉴别。一般说来,真菌性溃疡面的坏死组织呈“苔垢”或“牙膏”样,质地疏松,缺少粘性;而细菌性溃疡面的坏死组织呈“胶冻”样,富于粘性。

真菌涂片法
  取溃疡面坏死组织一小块置于玻片上,滴5%氢氧化钾溶液一小滴于其上,覆以盖玻片,略加轻压。用高倍显微镜检查,即可检得真菌菌丝。多者常满布视野,但少量菌丝则需仔细检查才能发现。涂片阳性,一般即可确定诊断。标本需当时检查,不能保存。

真菌培养法
  取坏死组织一小块,置于固体土豆或沙氏培养基斜面上。如能同时接种在几个培养基上,则有助于提高培养阳性率。放在摄氏37度温箱内,每日观察。接种次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未见生长,即为阳性。培养法可以观察真菌菌落的形态、色泽,在显微镜下检查菌丝、孢子等,以鉴别菌咱,保存菌种以及作药物敏感度试验。培养的阳性率一般涂片为低。

 
治疗
常用治疗方法
  消除诱因,及时处理和治疗眼部疾病;控制感染针对致病微生物;散瞳;热敷;皮质类固醇的应用;包扎;支持疗法可应用多种维生素,如维生素CE和AD。

顽固性的疗法
  (1)角膜烧灼法。

 
  (2)冷冻法,表面麻醉后,用荧光染色确定冷冻范围。

 
  (3)胶原酶抑制剂的应用。

 
  (4)手术:小结膜瓣遮盖术;治疗性角膜移植术;医用粘合剂的应用。

瘢痕的治疗
  用药物促进瘢痕吸收和手术。手术要根据角膜瘢痕的位置、范围、厚薄及对视力影响程度,可进行激光虹膜切除术,光学虹膜切除术或角膜移植术。对粘连性角膜白斑引起的继发性青光眼,可施行抗青光眼手术。

 
  角膜病是第二大致盲眼病,我国约有400万角膜病盲人,这些患者大部分都可通过角膜移植手术复明。

 
  角膜移植手术主要有穿透性角膜移植、板层及全板层角膜移植、全角膜移植和角膜移植联合白内障摘除加人工晶体植入术等各种高难度的手术方式。角膜非常透明,没有血管,在免疫学上排斥反应相对较轻,因此,角膜移植是器官移植中成功率最高的。我院已经成功开展了大量的角膜移植手术,使广大患者消除痛苦、重见光明。

板层移植术
  它是一种部分厚度的角膜移植。手术时切除角膜前面的病变组织,留下底层组织作为移植床。移植床通常很薄,甚至仅留后弹力层和内皮层。故凡角膜病变未侵犯角膜基质深层或后弹力层,而内皮生理功能健康或可复原者,均可行板层角膜移植术。临床常用于中浅层角膜斑翳或角膜营养不良性混浊,进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜肿瘤,以及一些条件差不能作穿透性角膜移植的眼球,为改良角膜条件先作板层移植。

穿透性移植术
  是以全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法。适应症按其手术目的可分为光学性、治疗性、成形性、美容性等方面。

防治
  在角膜溃疡当中,裸露的角膜基质含有大量的胶原,生物胶可与富含胶原的组织相互交联、粘合;同时,生物胶当中的纤维结合蛋白具有刺激成纤维细胞增殖的作用,可有效刺激溃疡愈合,促进上皮再生。

 
  根据临床研究,生物胶更接近生理愈合过程,新生血管较少,能够有效闭合角膜,有效的弥补了羊膜无法闭合缺损的缺陷。[1]
 
 

 
预防
  患者绝大多数为农民,虽然整年均可发生,但主要集中在农业夏收和秋收季节。

 
  1、养成良好的卫生习惯,勤洗手,常剪指甲;

 
  2、不要长期佩戴隐形眼镜;更换隐形眼镜时要小心。

 
  3、与急性结膜炎的预防相同,主要是切断传染源与注意眼和手的卫生。

 
  4、禁止患者在公共场所洗浴、游泳。

 
  5、治疗以局部用药为主,药物内服及针刺也有一定作用。

 
  6、多吃一些具有寒性与清热泻火作用的食物与水果,如茭白、冬瓜、苦瓜、鲜藕、甘蔗、香蕉、西瓜等等。

 
建议
  手术仅仅是角膜移植的一部分,术后的处理和自我保健同样是角膜移植不可忽略的重要内容。

 
  1、定期复查。

 
  2、角膜缝线拆除时间由医生定。如果缝线存在时患者视力良好,并且角膜地形图表现规则者,可考虑长时期保留缝线。

 
  3、注意排斥反应的发生。排斥反应常发生于术后6个月内,如果患者感觉眼红、痛,突然视力下降,角膜移植片变混浊,要立即到医院就诊。

 
  4、安全有效滴眼药。注意滴管头不要碰到角膜移植片;两种以上的眼药水要交替使用,每次间隔几分钟,以保证药物在眼内的浓度。

 
  5、合理饮食。适当补充营养,增强抵抗力;多吃水果、蔬菜,保持大便通畅;少吃辛辣、油腻食物。

 
  6、注意活动与休息。注意眼部卫生,不要揉眼;外出要戴防护眼镜,避免碰伤术眼。如属于单纯疱疹病毒炎患者,术后要注意预防感冒、上呼吸道炎和过劳,不要吸烟,防止角膜炎复发。

 
 
 
 

李振东
李振东 副主任医师
同煤集团总医院 眼科
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