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李振东 三甲
李振东 副主任医师
同煤集团总医院 眼科

中渗

      病因不明。多数学者认为是与结核或病毒感染所致的肉芽肿性炎症有关。本病发生、发展的根源是视网膜下来自脉络膜的新生血管。在某些原因如炎症的作用下,正常的脉络膜和视网膜之间的屏障(脉络膜毛细血管层-Bruch膜-视网膜色素上皮)受到损害,导致视网膜浆液性脱离和水肿、缺氧等代谢性障碍,从而诱发脉络膜发生新生血管,通过损害的Bruch膜进入视网膜色素上皮下,或进一步通过损害的色素上皮进入到神经上皮下;新生血管发生出血、渗出病变,晚期则形成瘢痕机化,造成永久性视力障碍。同煤集团总医院眼科李振东

 病因不明。多数学者认为是与结核或病毒感染所致的肉芽肿性炎症有关。本病发生、发展的根源是视网膜下来自脉络膜的新生血管。在某些原因如炎症的作用下,正常的脉络膜和视网膜之间的屏障(脉络膜毛细血管层-Bruch膜-视网膜色素上皮)受到损害,导致视网膜浆液性脱离和水肿、缺氧等代谢性障碍,从而诱发脉络膜发生新生血管,通过损害的Bruch膜进入视网膜色素上皮下,或进一步通过损害的色素上皮进入到神经上皮下;新生血管发生出血、渗出病变,晚期则形成瘢痕机化,造成永久性视力障碍。

临床表现

  一、中心性视力障碍一般视力下降明显,常低于0.2.有中心或旁中心暗点,伴有视物变形。

  二、病程分期病变局限于黄斑区,根据症状和眼底表现将病程分为三期:

  1、活动期(进行期)

  此期可持续数月至2年不等,视力变动较大。

  (1)检眼镜检查典型病例初期为黄斑区孤立的圆形或椭圆形深层浸润或渗出灶,大小为1/4-1个视盘直径(PD),黄白色或黄灰色,边界清楚,微隆起。不久出现视网膜下渗出形成的神经上皮盘状脱离区,其周围可伴有少量黄白色点状硬性脂类渗出或色素沉着。病灶表面浅层视网膜也可发生小出血点。反复发生出血。玻璃体可因细胞浸润出现微尘状混浊。

  (2)荧光素眼底血管造影检查动脉早期,在相当于黄斑病变区可见来自脉络膜的视网膜下新生血管的斑点状强荧光渗漏,呈网眼状、车轮状、扇形或颗粒状等,并随时间延长而扩大、增强;在造影晚期形成浓密强荧光。病灶周围的出血可被部分荧光遮盖。

  2、恢复期(退行期)

  此期患者视力较稳定。

  (1)检眼镜检查黄斑出血吸收,盘状脱离减轻或消失,边界欠清,渗出灶有所缩小。脉络膜新生血管部分萎缩。

  (2)荧光素血管造影检查病灶内其周围脱色素区出现透见荧光,荧光渗漏减少,不扩散。

  3、瘢痕期(静止期)

  患眼病情呈间歇发作,持续数年后进入此期,此时患眼视力已有不可逆损害。

  (1)检眼镜检查黄斑区渗出灶吸收,形成不规则机化瘢痕,周围有脉络膜萎缩带和色素堆积。

  (2)荧光素血管造影检查动脉早期病变区有渐增强的荧光,但无渗漏,不扩大;瘢痕和色素可部分遮挡荧光。晚期可见荧光着染。

诊断

  一、中浆病无黄白色渗出斑,无视网膜下新生血管及出血,有其典型的荧光素眼底血管造影表现。

  二、老年黄斑变性渗出型老年黄斑变性(黄斑盘状变性)发病年龄较大在50岁以上,常累及双眼(可一先一后)。黄斑区病灶多大于1个视盘直径;病灶周围及另眼有玻璃膜疣及色素改变。

治疗方式

  有以下几种治疗方法:

  1.激光治疗:用激光所产生的热能,摧毁黄斑区的异常新生血管,缺点是对附近的正常组织也产生损坏,视功能将受到大的影响。

  2.经瞳孔温热疗法(TTT):利用红外光以微弱的能量照射黄斑病变区,使病变局部轻微升温,从而达到使异常新生血管萎缩的目的。该疗法费用低廉,但对局部正常组织亦有一定的损坏,疗效不甚理想。

  3.手术治疗:如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术。手术风险大,疗效不确切。视网膜移植:目前尚处于研究阶段。

  4.光动力学疗法(PDT):就是将一种特异的光敏感剂注射到病人的血液中,当药物循环到视网膜时,用一种特殊的非热激光照射激发光敏剂,从而破坏异常新生血管,而对正常的视网膜组织几乎没有损伤。PDT治疗CNV的价值在于,终于有了一种方法能够突破黄斑中心凹的“禁区”,治疗”湿性”老年黄斑变性,这项技术治疗老年黄斑变性进程中的一个里程碑!目前,该项技术已经在开展了近6年,这是患者和眼科医师的福音!但该项技术的缺点一是价格昂贵,每做一次治疗大概需要17000元,另外,从疗效上看,它主要是可以使病情稳定,并不一定能够显著提高视力。

  5.抗新生血管治疗

  基于对CNV发病机理的认识,人们认识到,血管内皮细胞因子(VEGF)在络膜新生血管(CNV)发生发展中起到了轴心作用。而由此发展起来的针对VEGF的药物如雨后春笋般地不断涌现。

  Ranibizumab(Lucentis),2006年6月,美国FDA批准其用于治疗CNV 。目前在全世界很多国家和地区已经上市,用于治疗”湿性”AMD。Ranibizumab是人源化重组抗VEGF单克隆抗体片段Fab部分,可结合所有检测到的VEGF 异构体,减少血管的渗透性并抑制CNV形成。该药使用方法为

  玻璃内注射,一般每4-6周注射1次。多中心临床研究表明,患者接受Ranibizumab,结果在一年时, 95%的”湿性”AMD患眼的视力稳定或提高, 这是一个十分令人振奋的结果!此项成果被评为2006年度美国的十大卫生新闻。该药即将在北京协和医院进行注册临床验证,相信我们的患者将很快享受到这项令人振奋的成果。

  另外一种药物是Bevacizumab(Avastin),这是美国FDA批准用于结肠直肠癌的治疗的药物。它是全长的人源化的抗VEGF单克隆抗体。自美国Rosenfeld等报告了采用玻璃体腔注射的方法治疗“湿性”AMD以来,临床报告的结果很好,并且价格低廉。但由于该药并没有玻璃体腔注药治疗AMD的适应症,因此,眼内注射的合法性问题尚有待探讨。

  二、药物治疗

  1、一般支持治疗口服多种维生素、吸氧等可改善视网膜代谢障碍。

  2、前列腺素抑制剂吲哚美辛可能抑制视网膜下新生血管,疗效不确定。

  3、皮质类固醇药物炎症反应较明显时,可全身应用激素,同时应用抗生素。球后注射对减轻水肿和渗出可能有所帮助,疗效不明显。

  4、怀疑结核可进行试验性抗结核治疗链霉素肌内注射,每日1g.每日口服异烟肼300mg,3周为一疗程。见效者(视力改善、病灶缩小)继续用药3个月-半年。怀疑弓形虫感染者,可试用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治疗,3周为一疗程。

  5 、中药治疗可选用活血化淤、清热解毒或利尿渗湿等方剂。

预后

  本病自然病程最终视力均较差。光凝治疗后75%的患者视力提高或不变。

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李振东
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