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原创 青中年高血压合并代谢紊乱的中医辩治经验

吴力 主任医师 宁波中医院 心血管内科(心病科)
2016-03-24 2619人已读
吴力 主任医师
宁波中医院

高血压是目前最常见的心血管疾病之一,由此引起的致残率、致死率逐年上升,是重点防控的慢性疾病。而青中年高血压有逐渐增加的趋势,除了血压升高,还常常伴有代谢紊乱。2009年通过对一组5089例高血压患者调查发现:血脂异常的患病率为43.0%,另一组5206例高血压患者血脂异常的患病率更高:达61.5%,而对一组10173例无糖尿病病史的原发性高血压患者的调查结果显示:67%的高血压患者存在不同程度的糖代谢紊乱,如空腹血糖升高、糖耐量异常,这种现象与体质质量和肥胖有密切关系。随着社会经济的发展,人们生活水平的提高,生活习惯与饮食结构发生了很大变化,特别是青中年,社会竞争激烈,饮食肥甘厚腻,烟酒过度,安逸享受,缺乏锻炼成为新时代的致病因素,现代医学认为高血压是生活方式、遗传因素、代谢紊乱、神经内分泌失调、炎症参与等的多因素临床综合征,各因素之间,各因素与高血压之间互为因果,互相促进。中医认为高血压的发生多由于感受外邪,七情所伤,饮食失调,劳倦过度,久病失养等因素有关,两者认识基本相同。宁波市中医院心血管内科(心病科)吴力

  洪善贻老师是第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,浙江省洪善贻名老中医传承工作室指导老师,从医50余载,学验俱丰,对高血压、高脂血症、糖尿病等疾病的诊治具有丰富的临床经验,中西贯通,见解独到,有幸得到洪教授的教诲,并随侍诊,受益匪浅,现将洪教授治青中年高血压合并代谢紊乱的经验介绍后如下。

洪老师认为中医虽无高血压之说,根据症状可归纳为“眩晕”“头痛”范畴,可在中医经典中找到关于眩晕的论述,例如《素问 至真要大论》云:“诸风掉眩皆属于肝”朱丹溪提出“无痰不作眩,痰因火劫,痰湿生热”孙思邈谓:“七情郁而生痰劫火,火热之邪可循经上扰清空,致眩晕头痛”现代医学认为血压升高主要取决于心排出量和外周血管阻力两个方面,而外周血管阻力增加不仅与血管内皮细胞损伤,动脉粥样硬化,血管顺应性降低等因素有关还与血液粘稠度增高,红细胞变形能力降低,血脂和血糖升高等血液因素有关。中医理论认为“心主血脉”心气推动血液在脉中运行,流注全身,发挥营养和滋润作用。《灵枢. 本脏篇》所谓“血和则经脉流行”中医的“血脉理论”认为高血压患者同时存在血的病变和脉的病变,“血病”主要体现在血瘀,血液运行迟缓,涩滞不通,即血液粘稠度增高,血细胞变形能力降低;血病也可体现在血浊,即高脂血症,而“脉病”则主要体现在血管内皮细胞损伤,动脉粥样硬化,血管舒缩异常等

洪老师认为血脉理论为中医治疗高血压提供了新的理论依据,符合现代人由于饮食不节,膏粱厚味,致脾胃运化失常,则成浊脂,浊脂阻络,使血液运行不畅,阻力增高;浊脂内阻,久而成瘀,瘀毒沉积,脉络受损,弹性降低,脉压升高。故浊脂阻络,血脉不通是目前青中年发生高血压的主要原因。

洪老师认为青中年高血压以肝火上炎和痰湿内阻多见,与谷万里报道相同。对于青中年高血压合并代谢紊乱应充分发挥中医整体调理,辨证论治“因人、因时、因地”三因制宜。依据客观情况,制定灵活个体化的治疗方案,早期积极地阻断病情的发展,尽可能逆转青中年早期高血压

病因病机

肝火上炎:由于青年担负着家庭的重担,在事业上处于上升期,来自工作方面的压力大,精神处于高度紧张状态,研究表明不良情绪,焦虑均与高血压的发生有关。中医认为肝为刚脏,主疏泄,体阴而用阳,喜调达舒畅,在体合筋,七情不和,五志过极,首先伤肝,引动肝火,肝的疏泄障碍,使气机疏布失调,主要表现为肝郁气滞,若不及时调整,出现肝郁化火,或肝木升发太过,肝火过旺,火性炎上,上扰清窍,致头胀头痛,血压升高。

痰浊内阻:由于生活节奏加快,竞争激烈,追逐名利,人们的欲望不断提升,紧张、焦虑成为职场青年人的常态,同时由于年轻人饮食西化,膏粱厚味摄入过多,而又缺乏体育运动,再加熬夜,大量吸烟、饮酒等不良生活习惯,上述因素很容易伤及脾胃,致脾胃运化失常,痰湿内生,湿浊内蕴,或痰食互结,酝酿而成浊脂。郁久化热,痰热互结。壅滞经络,上蒙清窍,引起头晕,血压上升。洪老师认为中医认为的机体脏腑功能失调而导致的痰瘀互结,浊脂内生,壅塞经络,与西医所讲的高脂血症,高粘质血症,脂质代谢紊乱,动脉粥样硬化的机理相吻合。

所以中青年高血压的发生与生活习惯、高脂高热量食物摄入过多有关,与传统概念的高血压有所不同,病因发生了很大变化,仅仅治疗头痛头胀是不够的,生活方式的改变是控制高血压的基础,在此基础上的综合调理才能更加有效的控制好血压,降脂、降糖同时进行,不可忽视,否则药物只能起到事倍功半的作用。中医中药在治疗代谢综合征方面积累了丰富的经验,可以全面调理各种代谢紊乱,特别是对糖耐量异常、脂代谢紊乱、肥胖者更具优势,可以长期调理,动态调整,及时进行生活指导,患者依从性好,复发或反弹的几率明显比西药少,越来越多的研究证实中医中药可有效调节脂质代谢异常对纠正代谢综合征效果明显

    高血压病中医诊疗指南将高血压分为肝火上炎,痰湿内阻,瘀血内阻,阴虚阳亢,肾精不足,气血亏虚,冲任失调7个证类,而青中年高血压以肝火上炎,痰湿内阻常见,以实证为主,临床也可见肝阳上亢,痰瘀壅滞型

辨证论治

肝火上炎:症见头晕头痛,面红目赤,口干口苦,便秘,易激动,紧张等内火炽盛症状为辩证要点,方剂选龙胆泻肝汤加减,方中龙胆草,黄芩清肝经实火,泽泻,车前子清利湿热,引火从小便出,生地滋阴养肝,当归活血疏肝,柴胡舒畅肝胆,主要解除头痛,目赤,肿痛等表证。而现代青中年高血压的发病主要因不良的生活习惯,高脂血症,糖耐量异常,肥胖,紧张,焦虑等引起,同时交感神经系统,肾素血管紧张素系统被激活,所以改变生活方式是基础,在此基础上应用中药调理。根据现代高血压的发病机理,洪老师认为在龙胆泻肝汤的基础上,还要“治血”“治脉”,抑制交感--肾素血管紧张素系统。“治血”即化浊降脂,改善血液粘稠度,可选用葛根,决明子,生山楂,莱菔子,黄连调脂化浊,化瘀祛痰,珍珠母,夜交藤镇心安神,抑制神经的兴奋性,“治脉”即活血化瘀,改善血管内皮功能,软化血管,可选用丹参,三七,赤芍,牛膝,益母草等。

痰湿内阻:症见头重如裹,胸闷脘痞,舌苔腻为辩证要点,方剂选用半夏白术天麻汤加减。《素问.至真要大论》示:诸风掉眩,皆属于肝,脾主运化水湿,若脾胃内伤,湿浊不化,凝集成痰,痰湿壅遏,引动肝风,肝风挟痰上扰清空,故见眩晕头痛,痰湿内阻,气机郁滞,痰气交阻,故见胸膈痞闷,方中半夏燥湿化痰,天麻平肝熄风止头晕,白术健脾燥湿,脾运则湿去。陈皮理气化痰,此方主要改善因风,痰所致的眩晕头痛,如果血压顽固不降,痰瘀化火脉弦大,酌情选用夏枯草、钩藤、泽泻等清肝泻火,利水降压,现代研究也证实上述药物具有明显的降压功效。湿重不去,饮食肥腻者,加用大剂量生山楂,具有消积,泄浊活血作用,血脂长期偏高者,可用黄连,黄芩清肝泄浊,通腑泄热,不但能降低血压,还有明显的降血脂作用。如果伴有高血糖,可加用黄连,黄柏清心肝肾火,降火坚阴,降糖效果明显,洪老师认为青中年高血压以实证多见肝郁化火,代谢紊乱,非泻即清不能见效,黄连泻肝火效力最强,降脂降糖都有明显效果屡试屡效。但黄连系寒凉之品,长期应用注意保护脾胃。试验证明黄连能减少血浆肾素,血管紧张素,血浆内皮素等升压激素的分泌,可减少血管壅塞及降低血压。

验案举例

案例一,患者,男,40岁,因“间歇性头晕,头胀3月”就诊,3月前无明显诱因出现头晕,头胀,休息后不能缓解,伴耳鸣,失眠,多梦,1月前体检时测血压150/90mmHg,检查24小时动态血压提示:Ⅰ级高血压。血化验:胆固醇5.8mmol/L,甘油三酯3.7mmol/L,低密度脂蛋白3.56mmol/L,高密度脂蛋白正常,血糖6.2mmol/L,心电图和心脏超声正常,尿常规正常,彩超:脂肪肝,肝功能:谷丙转氨酶87U/L,乙肝及丙肝抗体阴性,体重指数28/m2,西医诊断:高血压病Ⅰ级,代谢综合征,脂肪肝。中医方面:患者头晕头胀,耳鸣,失眠,多梦,舌质红,脉弦大,中医诊断:眩晕,肝阳上亢,治则:平肝潜阳,清肝泻火,化痰通络。方用:天麻钩藤饮加减:天麻9 钩藤15 黄芩12 黄连9 栀子12 石决明20 夜交藤15 怀牛膝15 生牡蛎30 杜仲15 白芍12 益母草20 丹参20 赤芍10 生山楂30

二诊:上方连进1月余,患者头晕头胀明显减轻,失眠改善,但是仍有耳鸣,见灵磁石30以镇惊安神,晨起颜面肿胀,头热加用泽泻15,夏枯草20利水消肿、清肝火

三诊:又服药1月余,患者头晕头胀缓解,睡眠可,偶有耳鸣,血压波动在135--125/85-75mmHg。

四诊:无明显不适,耳鸣未再发作,血压进一步稳定,化验肝功能:谷丙及谷草转氨酶均正常,血中胆固醇5.35mmol/L,甘油三酯1.8mmol/L,低密度脂蛋白2.6,空腹血糖5.4mmol/L。

按语:患者年方40岁,正值事业上升期,工作压力大,生活无规律,加班熬夜是常有的,失眠,易激动,不良情绪导致肝气郁滞,郁而化火,或肝木升发太过,肝的气机逆乱,脉络气血失和而致血压升高,同时患者因工作关系,长期饮酒,饮食过于肥甘厚味。长此以往造成脾胃负担过重,损伤脾胃,健运失职,水湿内停,积聚成痰,痰阻经络,清阳不升,清窍失养而致头晕,化验检查就表现出胆固醇,甘油三酯,低密度脂蛋白升高,血糖异常。同时出现脂肪肝。而痰浊中阻长期存在,郁而化热,扰动肝风,风,痰,火共同为病流串经络,则血压更不宜控制。2013年我国高血压指南和2014年欧洲高血压指南均指出:Ⅰ级高血压合并代谢紊乱,在生活方式调整一段时间后,如果血压仍不下降,就建议应用降压药和其他药物干预,该患者不愿意过早应用西药降压,有毅力改变生活方式,同时配合中医中药调理。高血压作为一种生活方式,遗传因素,代谢紊乱,神经内分泌激活炎症参与的多因素综合征,符合中医的整体观。三因制宜,个体化的治疗理念。合并代谢紊乱更符合中药组方多部位,多靶点的综合调理。天麻钩藤饮作为平肝潜阳的代表方剂,已经被实验证明可以有效降低轻中度高血压,可以调整血管顺应性和血管弹性,改善和调节血管内皮细胞功能,从而改善血管的舒缩功能。同时根据血脉理论,“治血”“脉”,加用丹参,川芎,生山楂,黄连,夏枯草,泽泻等活血化瘀,祛痰化积利水之品,使该患者血压逐渐平稳,症状缓解,代谢紊乱得以纠正。

案例二,男,45岁,因头晕,头沉重,胸闷2月就诊,患者体胖,平素痰多,嗜睡。2月前无明显诱因出现头晕,头沉重,胸闷,午后更甚,有时乏力,食后腹胀,便溏,在卫生院测血压154/95mmHg,又进行了动态血压监测,提示1-2级,非杓型,当时化验血脂血糖尿酸均异常,经过饮食控制2月,现在血压仍然波动在156--145/110--95mmHg,血胆固醇6.1mmol/L,甘油三脂4.2mmol/L,低密度脂蛋白4.0mmol/L,高密度脂蛋白0.8mmol/L,空腹血糖6.4mmol/L,尿酸500umol/L,心电图和心脏超声正常,其他生化项目未发现异常。西医诊断:高血压病Ⅰ级,代谢综合征,高尿酸血症。中医方面:头晕,头重如裹,胸闷痰多,乏力,便溏,舌质淡,苔白腻,脉弦。中医诊断:眩晕,痰湿中阻,痰瘀互结,治则:化痰祛瘀,清热利湿通络,方用温胆汤加味:天麻9 陈皮6 半夏12 竹茹12 茯苓15 枳壳10 钩藤15 黄连9 胆星15 生山楂30 甘草3

二诊:上方连进1月余,头晕头沉痛感,胸闷明显减轻,痰多量减少,但仍嗜睡,舌质略紫,舌底静脉略迂曲,考虑有血瘀,加用丹参30 赤芍10 活血化瘀,血压仍然波动在145-140/95--85mmHg。

三诊:又服药1月余,患者头晕,头重,胸闷未再发作,精神好转,大便可,舌质转红,家庭自测血压示:135--125/85--80mmHg。

四诊:继续服原方1月余,血压持续稳定,复查血胆固醇5.3mmol/L,甘油三酯2.2mmol/L,高密度脂蛋白1.0mmol/L,低密度脂蛋白3.10mmol/L,尿酸445nmol/L,较前明显好转。

按语:患者青中年男性,肥胖,为痰湿质,平素喜欢肥甘厚腻之品,缺乏运动,体内膏脂积聚,致使脾胃受损,脾失运化,痰湿内生,酝酿而成浊脂,痰湿也可生热,痰热互结,壅滞经络,上蒙清窍,阻遏心阳,故头晕胸闷,此即朱丹溪“无痰不作眩。痰因火动,痰湿生热,热生风”。洪老师认为清除痰热首推黄连温胆汤,研究证明温胆汤可以降低胆固醇,甘油三酯,升高高密度脂蛋白,纠正代谢紊乱,加用大剂量生山楂可以消食化积,祛瘀降浊,对于湿浊顽固不化者配合温胆汤效果明显,近年来对黄连的研究更加深入,提取物小檗碱具有显著的降脂降糖作用,故对于高血脂,高血糖患者,洪老师善用之,效如桴鼓,患者出现舌质暗,痰瘀互结,及时加用丹参等活血化瘀之剂,使血压迅速平稳,代谢紊乱逐渐被纠正,显示了中医辨证辩病,动态的,个体化的诊疗特色。

综上所述,青中年高血压是由多种因素所致的心血管综合征,与不健康的生活习惯,膏脂厚味,五志过极有直接的因果关系,单单靠药物降药只能起到事倍功半的作用,在控制血压的同时,纠正代谢紊乱,才能逆转或延缓高血压的发生,中医中药多部位,多靶点,更为灵活,整体统一,体质辩病辩证的思路,为青中年高血压的诊疗提供了有效的方法。

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吴力 主任医师

宁波中医院 心血管内科(心病科)

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