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伍路 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科

巨大肝癌的降期后开刀手术治疗

伍路 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科
发表于2018-02-09
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第三章 以TACE为初始方案的综合疗法治疗巨块型肝癌

患者一般资料:男,47岁,有乙型病毒性肝炎病史10余年,未接受核苷(酸)类似物抗病毒治疗。近年来定期体检。

我处接诊前病情资料:该患者于2011年1月底无明显诱因出现右上腹部疼痛,伴纳差。往当地医院行腹部超声发现“肝占位”。2011-4-23日在当地医院行肝脏增强CT提示“肝右叶占位性病灶,考虑肝癌可能”。(见图1a-c)患者父亲因“肝癌”去世。患者随后于2011-4-28日首次来我处就诊。第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝胆外科伍路

图1a.动脉期,肝内病灶不均匀强化。

图1b.静脉期,门静脉矢状部显示不清。

图1c.延迟期,对比动脉期,肝内病灶的强化方式呈典型之“快进快出”现象。

我处接诊时情况及诊治分析:患者一般情况可。体力状况好,美国东部肿瘤协作组体力状况评分(ECOG)0分。肝功能Child-Pugh分级:A级。阅肝脏增强CT片见肝脏右叶巨块型肿瘤活动病灶,动脉期强化明显(见图1a-c)。甲胎蛋白(AFP):8.2ug/L,癌胚抗原(CEA):1.4ug/L,CA19-9:30.4U/ml。HBsAg:阳性,HBeAg:阴性,HBV-DNA:1.7×104 copies/L。根据欧洲肝病学会(European Association For The Study of The Liver, EASL)诊断标准及患者临床资料,肝细胞癌诊断明确。由于部分门静脉显示不清,根据BCLC分期评分为B期(中期)或C期(晚期)。此时患者可供选择的治疗方案包括:外科手术切除, TACE术、索拉菲尼靶向治疗、局部放射治疗、DC-CIK细胞免疫过继疗法和中医药抗肿瘤治疗。对于BCLC中期患者,循证医学推荐进行TACE介入治疗。肝脏外科专家会诊,认为肿瘤与肝脏重要血管界限不清,无法除外门静脉癌栓等血管侵犯情况,手术切除风险大,且预期效果不明确。我处考虑患者血供良好,认为患者有介入治疗适应证。推荐患者以TACE治疗为初始治疗方案,并同时给予恩替卡韦抗病毒治疗。

2011-5-3日局麻下行TACE术,超选至肝右动脉注入碘油10ml,吡柔比星40mg,羟基喜树碱10mg,奥沙利铂100mg。(见图2a-c)

图2a.造影见肝右叶巨块型肿瘤染色,肝左、右动脉均为肿瘤供血动脉,肿瘤形态完整。

图2b.超选择肝固有动脉注入碘油及化疗药,进行化疗栓塞。

图2c.完成化疗栓塞后拍片,见肝内碘油聚集满意。

2011-6-3日局麻下行TACE术,超选至肝固有动脉注入碘油20ml,吡柔比星40mg,羟基喜树碱10mg,奥沙利铂100mg。(图略)

2011-6-11日行肝脏增强CT见肝内肿瘤内部分碘油聚集,部分肿瘤仍有活性,肿瘤与肝实质界限仍不清晰。(图略)根据mREIST标准评估为稳定(stable disease, SD)。

2011-7-18日局麻下TACE术,超选至肝固有动脉及肝右动脉注入碘油15ml,吡柔比星40mg,羟基喜树碱10mg,奥沙利铂100mg。(图略)

2011-9-23日局麻下行TACE术,微导管超选至肝左动脉及肝右动脉注入碘油20ml,吡柔比星40mg,羟基喜树碱10mg,奥沙利铂100mg。肝内碘油聚集良好,门静脉分支末端显影,提示肝内病灶栓塞良好,完成TACE术。(见图3a-d)

2011-11-02日(第3次TACE术后5周)复查肝脏增强CT提示肝右叶占位,大小为8.8*10cm,增强扫描后可见动脉期结节明显不均匀强化,门脉期及延迟期病灶密度低于周围正常肝实质,边界欠清晰。根据mREIST标准评估为部分缓解(partial response, PR)。(见图4a-c)

请肝脏外科专家会诊,认为介入治疗后肝脏肿瘤有所缩小,与肝脏主要血管界限变清晰。行肝脏增强MRI(见图5a-c)图5a肿瘤与肝静脉界限清晰

图5b肿瘤与门静脉矢状部界限清晰

图5c肿瘤与门静脉右支界限清晰

外科手术切除:

于2011-12-28日全麻下行右肝肿瘤(V、VIII段)切除术。术中见一10.0*8.0cm肿瘤位于右前叶,与膈肌粘连致密,余肝未及异常,门静脉主干无栓子。完成复杂肠粘连松解+右肝肿瘤(V、VIII段)切除术。

病理诊断:肝细胞癌,细梁型,2级,慢性肝炎G2S3(包膜完整,无血管癌栓)。

2012-2-14日复查肝脏增强MRI,见肝脏外科手术后改变,未见明显肿瘤复发征象。(图略)

2012-2-27日行DSA造影术,超选腹腔动脉造影,未见肝内明显肿瘤染色。超选肝右动脉注入碘油2ml,吡柔比星40mg,羟基喜树碱10mg,奥沙利铂100mg。肝内碘油聚集不明显。评估疗效为肝癌根治性切除。(图略)

此后嘱该患者定期复查。2014-7-17日复查肝脏增强MRI见肝右前叶VIII段膈顶部小结节影,直径1.1cm,动脉期强化不明显,故建议定期复查。

诊断肝癌术后复发:2014-10-28日复查肝脏增强MRI,见肝右前叶VIII段病灶增大至2.1*1.8cm,动脉期强化明显,考虑为复发病灶。(见图6a-d)

图6a.T1加权,病灶呈混杂偏低信号

图6b.T2加权,病灶呈高信号

图6c.动脉期,病灶呈明显强化

图6d.静脉期,病灶的强化程度明显减退

于2014-11-5日局麻下行PMWA术,超声下探及右肝直径2.1cm肿瘤,调整功率至80W,单针消融5分钟。

2014-12-09日复查肝脏增强MRI,见肝右前叶VIII段膈顶部小结节影,与2014-10-28日所见大致相仿,并且在病灶旁见到消融区域。综合判断,考虑消融未成功。(见图7a-f)

图7a. T1加权,病灶呈混杂偏低信号

图7b. T2加权,病灶呈高信号

图7c.动脉期,病灶呈明显强化

图7d.静脉期,病灶的强化程度明显减退

图7e.DWI,病灶呈高信号

图7f. 消融区所在层面比肿瘤病灶高

于2014-12-18日行TACE术。术中超选择插管至肝固有动脉后造影,见肝右叶膈顶部肿瘤染色,以微导管超选肝右动脉及分支,注入碘油3ml,吡柔比星40mg,完成TACE术。(图8a-c)

图8a. 造影见膈顶部肿瘤染色。

图8b. 超选肝右动脉分支注入碘油及化疗药。

图8c. 化疗栓塞后拍片见膈顶部病灶内碘油明显聚集。

诊治思路及经验总结:

肝癌的降期切除是一个广受肝脏病学学者关注的课题,亦是广大晚期肝癌患者及家属渴求的目标。然而据文献报道,巨大肝癌经TACE术降期的比例约在8%至18%之间。(7) 我们在临床工作中发现,巨大肝癌TACE术取得良好效果的关键在于针对肝脏肿瘤的全部供血血管,进行彻底栓塞。当肿瘤巨大时,可通过有计划的分次栓塞来避免急性肝、肾功能衰竭的风险,最终达到充分栓塞的目的。

在此病例中,DSA造影显示肿瘤供血动脉是肝右动脉和肝左动脉。在第1次TACE术中,DSA造影显示肝右动脉为主要的肿瘤供血动脉。经过3次栓塞后,在第4次TACE术中,DSA造影显示肝左动脉代偿性增粗,因此,此次化疗栓塞以肝左动脉为重点,以微导管超选肝左动脉进行栓塞,最终达到门静脉末端显影、肿瘤轮廓完整显示的效果,提示栓塞较为彻底。两个半月后复查肝脏增强CT及MRI,提示肝脏肿瘤较前有所缩小,更为重要的是,肝脏肿瘤与门静脉间出现明确的间隙。这一肿瘤体积缩小的意义并非局限于“减瘤”,而是在于给根治性外科手术切除提供了机会。

值得注意的是,根治性外科手术切除并非治疗的终点。研究表明,肿瘤巨大(直径≥5 cm)、门静脉癌栓(包括镜下癌栓)、多发肝癌等是肝癌切除术后复发的独立危险因素。(8) 对这部分患者肝癌术后辅助性TACE具有抗复发作用。因此,在肝癌切除术后3个月时,建议此患者接受了一次肝癌术后辅助性TACE术。之后建议该患者以每3个月一次的频率进行复查。肝癌切除术后近3年时发现复发,考虑为新生长之病灶。(9) 复发病灶位于肝右前叶VIII段,靠近膈肌,大小为2.1*1.8cm。对于直径3公分以下的单发病灶,经皮肝穿刺肝脏肿瘤射频消融术(PRFA)或者经皮肝穿刺肝脏肿瘤微波消融术(PMWA)是有可能达到根治效果的。但是由于该病灶位于膈顶部,由于受呼吸运动影响,常常无法顺利完成消融术。TACE不受肿瘤位置影响,但无法达到根治治疗的目的。故此,此时的治疗方案选择是存在争议的。经与患者及家属充分沟通后,我们首先尝试了PMWA术,术后评估消融治疗失败时,则采取了TACE作为挽救治疗手段。TACE术后2个月时复查见肝内肿瘤内碘油聚集良好,疗效评估为部分缓解(PR)。这名患者的治疗方案很好的体现了肝癌综合治疗的理念。在诊断巨大肝癌后的46个月内,其先后接受了TACE术、部分肝脏切除术、PMWA术等治疗手段。从外科认为无法根治性切除,到TACE后肿瘤缩小后得到根治性切除的机会。再到发现复发后的处理,体现了多学科协作(MDT)下肝癌综合治疗的优势。从这个病例的治疗中,我们亦可以得到经验,即在临床实践中即应参考肝癌临床指南的建议,亦常需根据具体情况制定个体化治疗方案。

原发性<!--HAODF:8:ganai--><!--HAODF:8:ganai--><!--HAODF:8:ganai--><!--HAODF:8:ganai-->肝癌<!--HAODF:/8:ganai--><!--HAODF:/8:ganai--><!--HAODF:/8:ganai--><!--HAODF:/8:ganai-->个体化诊治思维.jpg

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