伍路医生的文章
导航
按医院找医生 按疾病找医生
首页 疾病知识 下载客户端

伍路医生未开通在线咨询服务

马上提问,医助帮我找医生 查看并咨询更多同科室医生

伍路 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科

肝癌做了消融扩散了怎么办?

伍路 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科
发表于2018-02-09
人已读

第四章TACE作为微波消融治疗效果不佳患者的挽救治疗方法

患者一般资料:男,41岁,有乙型病毒性肝炎20年,未接受核苷(酸)类似物抗病毒治疗。近年来定期体检。

我处接诊前病情资料:该患者于2013年4月13日体检行腹部超声发现“肝占位”。2013-4-14日在当地医院行肝脏增强磁共振(MRI)提示“肝右叶单发肝细胞癌,大小4.3×3.2cm,伴门静脉右前支癌栓可能(见图1)”。患者随后入住我院,于2013-4-16日在超声引导局麻下行经皮穿刺肝肿瘤微波消融(pereutaneous microwave ablation,PMWA)术。2013-5-23日我院复查肝脏增强MRI提示“肝癌行微波术后、病灶活动、门静脉主干及分支癌栓形成(见图2)”。甲胎蛋白(AFP)迅速升高(见图)。疗效评估为疾病进展(progressive disease, PD)。2013年7月放疗科建议针对肝右叶肿瘤活动病灶(含门脉癌栓)行X-刀放射治疗。2013-8-21日在我院复查肝脏增强MRI提示“肝癌微波消融治疗后肝内多发转移灶(最大病灶3.4*6.8cm)”。疗效评估为PD。2013-8-23日首次来我处就诊。第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝胆外科伍路

图1. 患者初次治疗前肝脏增强MRI(肝右叶病灶约4.3*3.2cm,伴门静脉右支局部受侵犯可能)。

图2. 患者行PMWA后42日复查肝脏增强MRI(肝右叶病灶约3.4*6.8cm,动脉期不均匀明显强化;门静脉主干及分支癌栓形成)。

我处接诊时情况及诊治分析:患者一般情况可,唯精神状况略差。肝功能Child-Pugh 改良分级:A级。阅肝脏增强MRI片见肝内多发肿瘤活动病灶,门静脉内见局部癌栓(见图3)。结合病史考虑局部消融后肿瘤未达到完全消融效果,肿瘤边缘仍有活性。行放射治疗后AFP有一过性下降(见趋势图),说明患者癌细胞对X射线有一定程度的敏感性。但总体来说,该患者行微波消融联合放射治疗后肝内迅速出现多个转移灶,总体评估肝细胞癌是继续恶化和进展的。

图3. 患者TACE术前1周(亦即PMWA及放疗后1个月余)的肝脏增强MRI。肝右叶可见多发T1低信号,T2高信号病灶,增强后动脉期病灶不均匀明显强化,门脉期及延迟期呈略低信号。门静脉右支主干及分支内可见低信号充盈缺损影。考虑肝癌PMWA术及放疗术后,肝癌肝内多发转移。门静脉主干及分支癌栓形成可能。

此时患者可以选择的治疗方案有:经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)术、索拉菲尼靶向治疗、DC-CIK细胞免疫过继疗法和中医药抗肿瘤治疗。目前多篇文献指出TACE是无法施行外科切除术的PLC患者首选治疗手段,本患者肿瘤血供较丰富,TACE与其他疗法相比预期疗效最好,但属于肝内动脉局部治疗,对门静脉癌栓预期效果不佳;如果门静脉癌栓得不到有效控制,门静脉高压及肝内进一步多发转移风险大,不利于延长生命,因此建议TACE联合索拉菲尼靶向治疗。经过充分沟通后患者最终选择了该治疗方案。

第一次TACE治疗过程:2013-8-28日在局麻下行第一次TACE术。因患者肝内主要肿瘤病灶位于右叶,故术中超选择至肝右、肝固有动脉注入碘油11ml,吡柔比星40mg。栓塞结束后拍片见肝内病灶充填完全,门静脉末端分支显影,表明栓塞完全。(见图4)

图4. 第一次TACE影像。4a为肝脏数字化减影血管造影(DSA),可见肝内多发结节状肿瘤染色;4b显示超选择至肝右动脉注射碘油、化疗药物乳液;4c显示超选择至肝固有动脉注射碘油、化疗药物乳液;4d 完成肝动脉给药后拍片,提示肝内病灶充填完全,门静脉末端分支显影。

2013-9-2日(第一次TACE后第5天)化验AFP为4987ug/L,较TACE前有快速、显著下降。2013-10-10日(第一次TACE后43天)在我院查肝脏MRI提示“肝癌综合治疗后,肝内多处病灶内碘油聚集良好”。化验AFP为117.7ug/L。肝功能Child-Pugh评分A级。因肝脏MRI增强扫描所见肝内部分病灶周边似仍可见少量强化,且AFP仍未降至正常。于2013-10-11日予第二次TACE术。术中超选至肝固有动脉注入碘油5ml,吡柔比星20mg。栓塞结束后拍片见肝内病灶充填完全,门静脉末端分支显影,表明栓塞完全,完成介入手术。

第二次TACE后1、3、6、12月时复查AFP波动在2.44- 2.8ug/L之间(我院参考值:0-20ug/L,均为正常范围内)。(见趋势示意图6)。第二次TACE后1、3、6、12月时复查肝脏增强MRI均显示原发性肝癌(多发)TACE后完全缓解 (complete response, CR)。肝脏增强MRI(2014-8-16日)见图5。末次随访时间:2015-2-24日。AFP仍为阴性。肝脏增强MRI提示疗效评估仍为CR。

图5. 第1次TACE术后1年时肝脏增强MRI。可见肝内多发肝癌病灶完全缓解,未见明显肿瘤活性。

诊疗过程总结及思维探讨:本例中年男性患者初诊时为“原发性肝癌(单发)伴门静脉右支局部侵犯可能”,根据BCLC分期诊疗体系,评估为BCLC晚期(C期)可能性大。第二次检查MRI发现门静脉主干有癌栓,与前片对比,门静脉也出现进展,此时可判断为晚期。肝功能Child-Pugh评分A级,美国东部肿瘤协作组体力状况评分(ECOG)0分。按照肝癌BCLC分期诊疗体系,首选索拉菲尼(多吉美)靶向治疗。然而,单纯使用索拉菲尼给患者带来的生存获益较为有限。以此病人为例,文献报道的不治疗的BCLC晚期患者的中位生存时间是7.9个月,而使用索拉菲尼单药治疗后中位生存时间可能延长为10.7月。在医疗实践中,临床医师往往采用暂时没有获得高级别循证医学证据,但更为积极的治疗方案。初诊医师对这一患者的初始治疗选择了肝癌微波消融治疗(PMWA)和肝癌局部放射治疗,即采用PMWA术治疗肝内肿瘤病灶,采用肝癌局部放疗治疗门静脉局部癌栓的方案。这一初始治疗方案在这名患者身上并未取得良好效果。完成初始治疗方案后,评估此患者的治疗结果为肿瘤进展。在此情况下,使用索拉菲尼进行全身治疗应该是首选。而在此基础上,使用TACE术治疗肝内肿瘤病灶的方法亦是一个较为有效的手段。此病人截止末次随访时间(2018/2/9日,生存时间58个月,仍存活,且肿瘤无活性)时肿瘤疗效评估仍为CR,Child-Pugh评分A级,ECOG评分0分。疗效好。包括本病例在内的临床实践也证实,TACE局部治疗联合索拉菲尼全身靶向疗法的联合疗法,可以作为肝癌局部消融治疗失败的患者的一项有效的挽救治疗措施。

原发性<!--HAODF:8:ganai--><!--HAODF:8:ganai-->肝癌<!--HAODF:/8:ganai--><!--HAODF:/8:ganai-->个体化诊治思维.jpg

送上暖心

支持医生写出更多好文章

写评论
肝癌做了消融扩散了... 的相关咨询
肝癌做了消融扩散了... 的相关疾病
手机版 | 普通版| 电脑版 |网站地图 |问答知识
© 2016 好大夫在线