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伍路 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科

巨大肝癌伴血管癌栓无法开刀了怎么办?

伍路 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科
发表于2018-02-09
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第五章 TACE联合放射疗法治疗左肝巨块型肝癌伴门静脉癌栓

患者一般资料:男,44岁,发病前未发现乙型病毒性肝炎感染病史。

我处接诊前病情资料:该患者于2012年12月上旬无明显诱因出现右上腹胀痛不适,行腹部超声发现“肝内多发实性低回声,门静脉内实性回声,考虑为栓子形成”,进一步查AFP、CA199正常,2012-12-18日上腹部CT示肝左叶占位,考虑原发性肝癌,门静脉癌栓形成。(仅见报告,图未见)后于2012-12-20日至2013-1-25日间在我院放疗科在CT定位后行适型调强放射治疗。2013-3-25日复查肝脏增强CT,放疗科医生见肝内病灶有所增大,评估疗效为进展(PD),建议患者来我处就诊。(图1a-c)第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝胆外科伍路

图1a.动脉期,不均匀强化。

图2b.静脉期,门静脉左支癌栓。

图3c.延迟期,造影剂迅速减退,对比动脉期呈典型“快进快出”的影像学特征。

我处接诊时情况及诊治分析:患者自诉有黑便。查体见患者精神状况欠佳,结膜苍白,呈贫血貌。建议患者行胃镜提示充血渗出性胃炎(胃窦、胃角、重度),复合型溃疡(A1/A2期),考虑为放射性胃炎。给予奥美拉唑抑酸等治疗后胃溃疡愈合。于2013-5-16日收住院。此患者体力状况好,美国东部肿瘤协作组体力状况评分(ECOG)0分。肝功能Child-Pugh分级:A级。阅肝脏增强CT片见肝脏左叶巨块型肝细胞癌,动脉期强化明显(见图1)。甲胎蛋白(AFP):10.1ug/L,癌胚抗原:2.7ug/L,CA19-9:18.1U/ml。HBsAg:阳性,HBeAg:阴性,HBV-DNA<103 copies/L。根据欧洲肝病学会(European Association For The Study of The Liver, EASL)诊断标准及患者临床资料,肝细胞癌诊断明确。根据BCLC分期评分为C期(晚期)。根据mREIST标准,放射治疗的疗效评估为进展(progressive disease, SD)。

此时患者可供选择的治疗方案包括:外科手术切除、经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)术、局部消融治疗、索拉菲尼靶向治疗、局部放射治疗、DC-CIK细胞免疫过继疗法和中医药抗肿瘤治疗。请外科医生会诊后,认为患者肝癌伴血管侵犯,手术风险大,且外科手术可能无法达到根治性切除目的,预期疗效差。局部消融疗法多用于直径5公分以下肝癌。对于BCLC晚期患者,循证医学推荐进行索拉菲尼靶向治疗,但此种情况下,索拉菲尼亦有诱发再次消化道出血之风险,加上此患者因为经济情况较差,亦不愿承受此费用。该患者出现放射治疗相关性消化道溃疡,故短期内是放射治疗禁忌症。DC-CIK细胞免疫过继疗法和中医药抗肿瘤治疗目前尚未作为首选的治疗方案。结合患者实际情况,我处考虑患者肝癌血供中等,认为患者有介入治疗适应证。

2013-5-16日局麻下行TACE术,超选至肝右动脉、肝固有动脉注入碘油7ml,吡柔比星40mg,羟基喜树碱10mg,奥沙利铂100mg。透视见肝内病灶内碘油聚集良好,完成TACE术。(见图2a-c)

图2a.造影见肝左动脉及肝右动脉均为肿瘤供血动脉。

图2b.超选肝固有动脉进行化疗栓塞。

图2c.栓塞后拍片。

2013-7-12日及2013-10-11日行TACE术。(图略)

2013年12月复查肝脏增强CT见肝内碘油聚集良好,mREIST标准评估为完全缓解(complete response, CR)。(图略)2014-6-20日复查肝脏增强MRI提示左肝病灶较前显著缩小,部分病灶出现肿瘤活性。(图3a-e)

图3a T1加权,病灶呈不均匀混杂信号,以低信号为主。

图3b T2加权,病灶呈不均匀混杂信号,以高信号为主。

图3c 动脉期,病灶呈不均匀强化。

图3d静脉期,门静脉左支癌栓。

图3e延迟期,造影剂迅速清除,对比动脉期,呈典型“快进快出”影像学特征。

2014-7-2日及2014-12-3日行TACE术(图略)。复查肝脏增强MRI,提示肝内肿瘤控制良好,门静脉癌栓有进展。建议患者针对门静脉癌栓行放射治疗。遂于2015-2-4日到2015-2-9日间行射波刀治疗。

诊断思维及经验探讨:

放射治疗(以下简称放疗)在肝细胞癌(以下简称肝癌)的治疗中应用曾经较为有限,原因在于肝脏的放射损伤剂量和肝癌的放射应答剂量差别有限,最初的放射治疗因而无法达到足够的治疗剂量。因此肝癌曾被认为是对放疗不敏感的恶性肿瘤。随着三维适形放疗和调强适形放疗等现代技术逐渐成熟,立体定向辅以图像引导技术使放疗越来越多地应用于部分肝癌的治疗。目前研究表明,对于HCC合并门、肝、腔静脉癌栓的患者,TACE联合放疗是可能行之有效的治疗方案。

这名患者所患为左肝巨块型肝癌伴门静脉癌栓,放射治疗联合TACE是可行的联合治疗方案。(10, 11) 这名患者在治疗上的特殊情况在于放射治疗后出现了消化道溃疡和活动性出血。由于胃是毗邻肝左叶之内脏器官,加上胃溃疡在放疗后2个月左右出现,判断此复合型溃疡由放射性损伤所引起的可能性较大。此种情况对患者的进一步治疗造成较大影响。由于担心TACE诱发消化道再次出血,首次TACE时仅给予部分栓塞,并且在TACE术后给予特利加压素预防出血。在第二次TACE和第三次TACE时则对剩余有活性肿瘤组织进行了彻底栓塞。第三次TACE后复查增强MRI,评估疗效为完全缓解(CR)。此时所面临的问题是,是否需要再次针对门静脉癌栓进行放射治疗?由于放射性胃肠炎持续的时间常高达一年以上,故在之后肿瘤再次出现活性时,仍以TACE术为主要治疗手段。直至2014-12-3日再次TACE术后行肝脏增强MRI,评估肝内肿瘤取得部分缓解(PR),但门静脉癌栓较前有所发展。此时离首次放疗结束超过两年,请放疗科会诊后,认为可采取射波刀技术,利用呼吸追踪系统,对病灶实时追踪照射,准确定位肝内门静脉癌栓,在短时内,给予较大的照射剂量。术后未再次出现消化道出血。

肝癌合并门静脉癌栓仍是治疗的难点,循证医学证据仅推荐索拉菲尼为治疗方案。但由于索拉菲尼的生存获益较为有限,临床上对于此类患者,常采取推荐索拉菲尼治疗但并不局限于索拉菲尼的治疗策略。对于肝癌合并门静脉癌栓患者,TACE联合放疗是目前较为常用的联合治疗方案,实际上,对于应答良好的患者,其生存获益常较索拉菲尼为大。具体到这名患者其发病时即为BCLC晚期肝癌,经此联合治疗方案,末次随访时总生存时间已超过2年,末次随访时无肝癌相关症状,肝功能Child-Pugh分级A级,肝内肿瘤控制良好。

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