伍路医生的文章
导航
按医院找医生 按疾病找医生
首页 疾病知识 下载客户端

伍路医生未开通在线咨询服务

马上提问,医助帮我找医生 查看并咨询更多同科室医生

伍路 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科

多发肝癌无法手术怎么办?

伍路 副主任医师 上海东方肝胆外科医院 肝胆外科
发表于2018-02-09
人已读

原发性<!--HAODF:8:ganai--><!--HAODF:8:ganai-->肝癌<!--HAODF:/8:ganai--><!--HAODF:/8:ganai-->个体化诊治思维.jpg

第六章 TACE联合微波消融治疗多发肝癌第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝胆外科伍路

患者一般资料:男,47岁,有乙型病毒性肝炎病史10余年,2年前开始口服拉米夫定抗病毒治疗。近年来定期体检。

我处接诊前病情资料:该患者于2014年12月底因痰中带血,行胸部CT发现“肺部无明显异常”及“肝占位”。进一步行上腹部增强MRI(2014-12-30日)提示原发性肝癌(多发)。(见图1a-f)患者随后于2015-1-4日首次来我处就诊。

图1a: T1加权,肝内病灶呈混杂信号,以低信号为主;

图1b:T2加权,肝内病灶呈混杂信号,以高信号为主;

图1c: 动脉期,肝内病灶呈不均匀强化;

图1d:静脉期,病灶(白箭头)未侵犯肝内血管;

图1e:静脉期,门静脉未受侵犯;

图1f:静脉期,病灶(白箭头)未侵犯肝内血管。

我处接诊时情况及诊治分析:患者一般情况可。肝功能Child-Pugh分级:A级。阅肝脏增强MRI片见肝脏左、右叶多发肝细胞癌(共5枚,最大一枚4×4.3cm),动脉期强化明显(见图1a-f)。甲胎蛋白(AFP,稀释后):15490ug/L,癌胚抗原:2.2ug/L,CA19-9:26.6U/ml。HBsAg:阳性,HBeAg:阳性,HbcAb:阳性。HBV-DNA:1.71*105 copies/L。根据欧洲肝病学会(European Association For The Study of The Liver, EASL)诊断标准及患者临床资料,肝细胞癌诊断明确。此患者体力状况好,美国东部肿瘤协作组体力状况评分(ECOG)0分。根据BCLC分期评分为B期(中期)。此时患者可供选择的治疗方案包括:经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)术、局部消融治疗、索拉菲尼靶向治疗、局部放射治疗、DC-CIK细胞免疫过继疗法和中医药抗肿瘤治疗。对于BCLC中期患者,目前循证医学证据推荐TACE术为标准治疗方案。结合患者实际情况,我处认为患者有经皮肝穿刺肝脏肿瘤微波消融术(PMWA)+TACE术联合治疗适应证。

2015-1-7日局麻下行PMWA术。超声下定位肝脏右前叶下段直径1公分病灶,以单针、80瓦、2分钟方案进行消融;超声下定位肝右叶膈顶部直径4公分病灶,以双针、80瓦、7分钟方案进行消融;超声下定位肝右叶膈顶部1公分病灶,以单针、80瓦、1分钟进行消融;超声下定位肝左叶1公分病灶,以单针、80W、1分钟进行消融。肝右后叶病灶,在超声定位下困难。超声下见4处病灶在消融后均为强回声覆盖。完成PMWA术。

2015-1-12日在局麻下行肝癌TACE术。透视下见肝内明显肿瘤染色。分别超选肝左及肝右动脉注入碘油4毫升,吡柔比星40毫克。透视见肝内病灶内碘油聚集良好,完成TACE术(见图2a-d)。

图a:肝右叶3枚病灶仍有活性;

图b:超选肝右动脉进行化疗栓塞;

图c:超选肝左动脉进行化疗栓塞;

图d:透视下见肝内病灶栓塞良好,完成TACE术。

于2015-2-5日复查肝脏增强MRI,见肝右叶膈顶部2枚、肝右后叶1枚病灶仍有活性。遂于2015-2-6日对这三处病灶再次行PMWA术。

2015-5-12日复查肝脏增强MRI,见肝内五枚病灶活性均完全消失(见图3),mREIST标准评估为完全缓解(complete response, CR)。甲胎蛋白水平降至5.3 ng/ml(正常范围内)。

诊治思维及经验总结:

不伴血管侵犯或者远处转移的多发肝细胞癌的治疗是近年的研究热点,亦取得了较多进展。数目小于三个,最大直径小于3公分的多发性肝癌被界定为早期肝癌,局部消融是推荐治疗方案。数目超过三个,或者最大肿瘤大于3公分的多发性肝癌被认为是中期肝细胞癌,TACE是推荐治疗方案。然而,对于早期多发肝细胞癌,由于肿瘤位置等原因,消融常可能不彻底。因而在不少情况下,PMWA术后仍可能残留部分癌细胞,导致消融术后早期复发,严重时甚至可能出现肝内肿瘤爆发性播散。对于中期多发肝细胞癌,简单重复TACE术所获得之生存获益亦不理想。因而,在临床实践中,PMWA术与TACE术均存在不足。我院的一项研究甚至表明,对于中期肝细胞癌,重复TACE单一疗法的疗效甚至显著差于外科手术切除的效果。在这一情况下,将化疗栓塞结合局部消融的联合疗法应用于多发性肝癌的研究广受关注。

文中所选之病例中,肝右叶和肝左叶共计5枚病灶,最大病灶4×4.3 cm。此种情况按照BCLC分期系统,属于中期肝癌,推荐治疗方案是TACE,预期中位生存期不到2年。理论上,经皮肝穿刺微波消融术(PMWA)仍可能对这种类型肝癌取得根治效果。但由于特殊解剖位置和肿瘤大小,结合多处消融出现肝功能失代偿风险较大,我们预计消融术后肿瘤残留的可能性较大,因而在消融术后第3天安排了TACE术。造影见肝内病灶局部残留活性,遂以碘油进行栓塞。1月后复查肝脏增强MRI,见肝内2枚病灶活性消失,3枚病灶仍有活性,但肿瘤大小并无增大。分析此种情况,考虑PMWA术结合TACE术取得部分缓解的效果(PR),此种情况虽然没有取得根治性消融之效果,但若以单纯TACE术作为对照,则可属于疗效良好之治疗结果。而且,此时仍有再次消融之机会。此外,由于残余病灶内碘油聚集,超声识别度较前明显提高。经与家属充分沟通后,我们再次行PMWA术,最终取得了完全消融之效果。

结合临床实践,我们认为PMWA+TACE联合疗法的优势在于PMWA术对肿瘤的杀伤作用确切,且可能对直径小于5公分的病灶取得完全缓解的效果,而TACE术则可对PMWA术后可能存在之残余肿瘤起到控制的作用。1次PMWA+TACE联合疗法常可对一部分多发肝癌患者取得完全缓解(CR)或者PR的疗效。对于治疗效果评价为PR的患者,大多仍有继续接受联合治疗的机会。而对于少部分经联合疗法疗效评估为进展(PD)的患者,仍可接受TACE疗法。因此对于多发肝癌,局部消融联合化疗栓塞的联合疗法是一种可以在初治时选择的有效治疗方案(12)。

原发性<!--HAODF:8:ganai--><!--HAODF:8:ganai-->肝癌<!--HAODF:/8:ganai--><!--HAODF:/8:ganai-->个体化诊治思维.jpg

送上暖心

支持医生写出更多好文章

写评论
多发肝癌无法手术怎... 的相关咨询
多发肝癌无法手术怎... 的相关疾病
手机版 | 普通版| 电脑版 |网站地图 |问答知识
© 2016 好大夫在线