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吴彤
吴彤 主任医师
北京博仁医院 移植技术

“急排”的主要症状有哪些?它与移植后复发有关吗?

之前我们在介绍什么是移植物抗宿主病(GVHD)时,用了一个非常形象的比喻,在刚刚接受移植的患者体内,供者细胞和患者细胞就像是一对新婚夫妇,因为结婚时间短(患者接受造血干细胞移植时间短)磨合期还没有过,早期两者很容易发生冲突。北京博仁医院移植技术吴彤


由于应用预处理及免疫抑制剂摧毁了患者体内的免疫系统,供者T淋巴细胞在患者体内攻击肿瘤细胞的同时,也可能攻击到患者的正常细胞。如果发生了供者淋巴细胞攻击正常细胞的并发症,就叫做移植物抗宿主病(GVHD);移植后早期发生GVHD,以皮疹、腹泻、胆红素升高为主要表现的并发症,就是大家平时所说的“急排”,即急性移植物抗宿主病(aGVHD)。aGVHD发生率为30%~45%,有相当一部患者不会发生aGVHD,通过研究发现,是否发生aGVHD和原发病复发的关系并不明确。


“急排”的高危因素有哪些?


1. 供者和受者HLA配型的不合位点多;

2. 女性供者经产妇或受孕多次;

3. 供患者的年龄比较大,可能与移植后移植物抗宿主病有关系;

4. 受者移植前反复输血可增加移植物抗宿主病的危险;准备做异基因移植的患者,虽在移植前输注经过辐照的血制品,多次输注也有增加GVHD的发生率;

5. 受者发生病毒感染,如巨细胞病毒、带状疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等感染均可增加移植物抗宿主病的发生率;供者有病毒感染也如此;

6. 预处理方案中有TBI:预处理时,放疗会增加患者组织、器官的内皮细胞损伤,增加GVHD的发生。


“急排”的主要临床表现有哪些?


一般来说,aGVHD发生在移植后100天以内,但是随着近年外周血造血干细胞移植在临床上的广泛应用,目前aGVHD发生不再单纯以时间划分,而是主要按症状来区分aGVHD一般有三个靶器官,第一皮肤、第二肠道、第三肝脏,这三个靶器官可以单独出现,也可以合并出现,其中皮肤、肠道aGVHD最为多见,单独出现肝脏aGVHD发生率非常低。aGVHD需要根据诊断标准严格分度,临床医生会根据患者aGVHD分度情况来掌握治疗原则


分度.jpg

aGVHD分度


01
皮肤


皮肤主要表现为皮肤充血及斑丘疹,可伴痒、痛。初发于手掌、足底、扩展至面颊、耳、颈、躯干及胸背部,重者伴表皮坏死及皮肤剥脱。


丁香园.jpg

图片来源:丁香园


02
肠道


患者出仓后的饮食要严格遵循医生的指导要求。饮食不当、肠道功能不耐受、菌群失调等因素都可能诱发肠道aGVHD。其临床表现主要有以下几点:








1)顽固性腹泻,每日排便量可达1000毫升以上;

2)伴厌食、恶心、呕吐等症状;

3)严重者出现肠绞痛、便血和肠梗阻;

4)治疗过程中常合并很多干扰因素及其它 :治疗过程中,患者除了有肠道aGVHD,通常会有感染、病毒、肠道菌群失调等其他合并症,给诊治增加了非常大的困难。此时,医生需要进行综合判断来明确诊断,其中肠镜检查非常重要,通过肠镜可明确肠道病变部位及具体状态,组织黏膜活检除了可以明确诊断GVHD外,还可以鉴别诊断,排除其他疾病



03

肝脏


肝脏GVHD主要表现为黄疸,肝功能检查显示胆红素增高。临床上常见的肝脏aGVHD,常常合并皮肤或者肠道,单独出现肝脏aGVHD发生率很低


如何治疗“急排”?


1. 一线治疗:甲基强的松龙静脉注射,1-2mg/Kg/日。一线治疗是绝大部分患者都非常有效的治疗方式,大部分患者在一周内腹泻会有一个明显的好转;之后激素会从静脉缓慢减量到口服,最后减到停药。


2. 二线治疗:他克莫司和吗替麦考酚酯,也常和甲基强的松龙合用。如果一线治疗无效,或者激素耐药,或者激素不能减量的患者依赖,我们叫做激素依赖,这样的病例,需要要加二线药物。芦可替尼也是近年来用于治疗aGVHD效果不错的药物。


3. 其它药物:布地奈德(口服)、西罗莫司、ATG、抗T细胞单克隆抗体(抗CD3单抗)可用于甲基强的松龙无效的患者。



总结


急性移植物抗宿主病(aGVHD)起病急,发病凶险,要以预防为主,一旦发生需尽早诊断,尽快治疗。急性GVHD出现越早,预后越差。


此外治疗过程中,我们要和各种各样的疾病反反复复去鉴别,如病毒性肠炎、难辨梭菌肠炎TMA这三种疾病临床上经常需要与肠道GVHD进行鉴别,明确诊断后再对因治疗。

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