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吴卫平 三甲
吴卫平 副主任医师
上海市第十人民医院 骨科

外科方法治疗腰椎间盘突出症方法的讨论



发表者:张西峰 


         ---  张西峰教授这次参加了我们办的会议,我将他的这篇科普文章转载给患者,希望对腰椎间盘突出有新的认识。上海市第十人民医院骨科吴卫平


椎间盘突出治疗适应症的选择第一重要,阶梯治疗的理念第二重要。

椎间盘突出症的治疗方法日益增多,大体可分为 

①保守疗法;

②手术切除;

③介于两者之间的经皮穿刺技术。

据报告各种治疗效果皆在80%~90%左右,实际上椎间盘突出从病人的年龄、职业、退变程度、病程、疾病的严重程度,每一个病例都呈现出不同的特点,因此没有一种方法可以治愈所有的椎间盘突出。究竟取何种方法,根据病人的病情和医生的技术,适应症的选择第一重要。

椎间盘突出阶梯治疗的概念第二重要。椎间盘突出是人类退行性的疾病之一,是与生命先关的疾病。换句话,人要活着就不免受其困扰,要有长期对抗的准备。现在虽然有了各种治疗椎间盘突出的方法,但是多数方法是依据病情,对突出进行保守和微创的治疗方法。整个治疗过程需要一段时间,配合一定的康复时间。对病人来说,期望短期或者一次治愈是不现实的。对于医生来讲,期望短期或者一次治愈病人的疾病,容易导致治疗过度。各种治疗手段都有其最佳适应证,医生应该选择能发挥最佳效果的治疗方法,而不要企图用自己熟悉的方法,试图去代替所有的治疗方法。因此对于治疗效果不是十分满意的10-20%病人和医生来讲,双方都要有持久战和反复治疗的准备。特别是对于病情不严重的患者不到一定程度,不主张施行终极的治疗方法,融合术。

 

椎间盘突出症属部分自愈性或自限性疾病,大多数病例(大约95%)可以通过休息、牵引,以及各种不同的保守疗法而得到缓解。对于椎间盘突出甚至游离的患者,保守治疗属于治标不治本的方法。对于这一类(大约5%)的患者,通过治标而治本的手术治疗就是必要的选择。手术治疗具有疗效确切,疗程短,复发率低(相对保守治疗方法而言)的特点,但是凡任何事物都有两面性。手术治疗有其风险性。手术治疗的过程本身就是给机体造成副损伤的过程,与机体的原发疾病相比,这个痛苦较小,这个手术过程就是就是可以接受的。手术的风险包括:感染、手术的创伤、手术可能造成的副损伤(神经根、椎管内血管、椎前大血管、腹腔脏器),晚期的疾病包括:骨结构破坏较多造成的医源性损伤、神经根粘连,疾病本身进展导致的椎间隙狭窄、腰椎不稳、小关节增生、继发椎管狭窄等等。这些问题的产生以及光学技术、影像学技术、机械制造技术的发展,促进了微创技术的发展。

 

既然外科手术有许多优点,又有许多缺点,扬长避短就产生了微创技术。在椎间盘手术方法上就产生了一种内窥镜技术,这种是目前损伤最小的直视下椎间盘手术技术。

 

内窥镜手术的定位是:各种保守治疗和介入治疗无效或者缓解不满意的患者,是开放手术的第一步,是各种融合手术的前奏手术。

 

手术切除术 是传统的和经典的椎间盘突出治疗方法,随着设备技术的提高,椎间盘切除手术有了相当程度的进步。手术的过程呈现多样化的特点,依据创伤的大小外显露方法上计有:经皮内窥镜下椎间盘摘除术(percutaneous endoscope discetomy),经皮显微椎间盘切除术(percutaneous microendoscopy discetomy),小切口椎间盘切除术,还有经前路(腹膜外、经腹膜腔)椎间盘切除术。内显露上有:椎间孔入路、横突间入路、椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除等。椎间盘的处理上有:突出椎间盘组织摘除术,髓核切除术,椎间盘切除术等。

不同手术方法各有千秋。要视医院设备条件、术者习惯、病人状况、及突出的病理类型而定。最新的观点认为:在显露清楚、能彻底切除突出物、神经根能充分减压、不损伤神经组织、减少术后粘连等合并症等的前提下,手术越小则病人损伤小、恢复快。微创的方法因此成为患者追求,医生积极推荐的手术方法。

 

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