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原创 对于胆囊结石治疗的重新审视

吴旭波 副主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科
2013-10-19 381人已读
吴旭波 副主任医师
上海市闵行区中心医院

胆囊具有存储、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力的作用,还具有复杂的化学和免疫功能,是人体一个重要的消化器官。近一百多年来胆囊常因胆囊结石而被切除,腹腔镜胆囊切除术的快速普及使得该技术成了治疗胆囊结石的“金标准”。但是,胆囊切除术后部分患者可能出现十二指肠液的胃返流及胃液食管返流、消化不良性腹泻、胆囊切除术后综合征、胆总管结石发生率增加等各种不良并发症,促使临床医生对胆囊切除术进行了反思。与胆囊切除相比较,保胆取石也是治疗胆囊结石的一种方法,但是,由于其术后胆囊结石复发率高,主流的观点并不推荐。上海市闵行区中心医院普外科吴旭波

主张切胆取石的理论由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时无内镜技术的落后条件下,他认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底,术后易复发(>90%);故他提出了“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石,而且还因为它能生长结石”的论断,此即为著名的“温床学说”。对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对,但苦于无法将复发率降下来,故120余年来被作为金标准,影响了几代人。温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性,误报和夸大了术后复发率。在当时落后的技术条件下,缺乏内镜技术,他无法取净结石,更无资格谈论复发率,故做出了上述结论。众所周知,目前胆囊结石的成石原理多推崇Small三角代谢学说,Langenbuch认为胆囊胆汁中胆固醇浓度过度饱和,析出固态的胆固醇结晶形成了胆固醇结石。但胆固醇由肝脏分泌,因此生成结石的“温床”不在胆囊,而在肝脏。故我国胆道外科前辈冉瑞图教授认为:胆囊结石源自肝脏,胆囊切除术的适应证(胆囊结石)应当修正。因此现代观点认为,温床学说今日已经过时,不可提倡。

许多学者重新提出保胆取石的手术,因为当今有腹腔镜,胆道镜的帮助,可以做到微创和取净结石的要求。但是,目前仍不是主流观点,内镜医师协会制定了一些保胆取石手术的技术规范:

    一、手术适应证:①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石;②经Te99ECT或口服胆囊造影,胆囊显影,功能良好;③虽然Te99ECT或口服胆囊造影不显影,但术中能取净结石证实胆囊管通畅者。

二、手术禁忌证:①胆囊萎缩、胆囊腔消失者;②胆囊管内结石无法取出,预计术后仍无法取出者;③胆囊管经术中造影证实梗阻者;④术中B超或造影见胆囊管内结石,而术中胆道镜无法发现者;⑤合并有总胆管结石者,应先治疗总胆管结石再行保胆手术。

其它的一些保胆取石手术适应证提出,治疗对象必须符合下列所有条件: (1)症状性胆囊结石;(2)结石为直径20mm以下的单发结石;(3)x线透光结石;(4)胆囊粘膜膜光滑,囊壁厚度正常;(5) 胆囊浓缩和收缩功能正常;(6)无胆囊结石家族史;(7)无高血脂、冠心病、糖尿病脂肪肝肝硬化等疾病。

目前来说,所有的胆囊结石患者都采取胆囊切除的方式确实值得商榷,有一部分胆囊结石患者可能适合选择保胆取石手术;对于外科医师,重要的是需要开展相关的工作,找到科学的筛选标准,制定更为科学的保胆取石手术方案。

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吴旭波 副主任医师

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