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休克的治疗

吴耀禄 主任医师 延安大学附属医院 腺体血管外科
2009-06-07 2306人已读
吴耀禄 主任医师
延安大学附属医院

高渗盐液体复苏治疗失血性休克34临床分析

吴耀禄1 郭峰1 刘晓刚1 梅乐园1 白忠学1 艾剑锋2

[摘要] 目的  探讨失血性休克高渗盐水早期限制性液体复苏的临床意义。方法  分析我院70例未控制失血性休克的液体复苏方法,比较常规液体组(n=36)与高渗盐限制性液体复苏组(n=34)两种方法的治愈率、死亡率、及MODS发生率。结果  常规组输液量(3080±504)ml,治愈率72.2%、死亡率27.8%,MODS发生率36.1%,高渗盐水组输液量(1013±320)ml,治愈率91.2%、死亡率8.8%,MODS发生率13.9%,两组间有显著差异,P<0.05。结论  高渗盐水早期限制性液体复苏可提高治愈率,降低MODS发生率。延安大学附属医院腺体血管外科吴耀禄

[关键词] 失血性休克;限制性液体复苏;高渗盐

Early Limited Resuscitation With Hypertonic Saline in Treatment  of Hemorrhagic  Shocka clinical analysis of 34 case. WU-Yaolu,GUO-Feng,LIU-Xiaogang,MEI Leyuan,BAI Zhongxue.department of general surgery,the hospital affilitated to yanan university ,yanan 716000,China

[Abstract]  objective  To investigate the clinical meaning of fluid resuscitation with hypertonic saline in treatment of hemorrhagic shock.methods  70patients were analyzed and compare cure rate,mortality rate and incidence of MODS between regular fluid resuscitation group(n=36) and hypertonic saline group(n=34).results  Average transfusion quantities of regular fluid resuscitation group were(3080±504)ml. Cure rate was  72.2%,mortality rate was27.8%, incidence of MODS was 36.1% .Average transfusion quantities of limited fluid resuscitation group were(1013±320)ml. Cure rate was91.2 % ,mortality rate was 8.8%, incidence of MODS was 13.9%. here was statistically significant different of survival rate 、 mortality rate and MODS rate between the two groups (P<0.05).conclusion Limited fluid resuscitation with hypertonic saline treatment on  hemorrhagic  shock can improve cure rate reduce the incidence of DODS.

[Key word]  hemorrhagic shock   limited fluid resuscitation hypertonic saline

对出血性休克的病人,传统以大量的液体输入为复苏的基本原则,研究表明其不利于血压的维持,反而会造成出血量及病死率的增加。国内外学者渐采用限制性液体复苏方案,并取得了满意的疗效。我们通过对34例失血性休克病人进行高渗盐限制性液体复苏,临床疗效满意,现报告如下。

资料与方法

1.1  一般资料  全组70例,男54例,女16例。年龄17—70岁,平均37岁。其中闭合性损伤60例,开放性损伤10例,坠落伤5例,刀刺伤4例,挤压2伤例,其他2例,其中,脾破裂28例、肝破裂14例、肠系膜血管撕裂9例、胃破裂5例、胰腺断裂2例、胃网膜血管损伤2例。胸腹联合伤4例、四肢骨折10例、轻型颅脑损伤5例、骨盆骨折3例、腹膜后血肿3例、膀胱破裂1例。门静脉高压症消化道出血7例,其中首次出血者3例,二次出血者2例,第3次出血者1例,行断流后出血者1例。消化性溃疡出血2例,胃癌出血1例。均经手术证实术前有未能控制的出血。

1.2  病例选择  (1)失血性休克,院外输液少于500毫升者;消化道出血患者均为住院期间内科治疗过程中出血者(2)收缩压小于90mmHg,脉压小于20 mmHg;(3)休克指数介于1.0—2.0。

1.3  分组方法  符合条件病例70例,随机分为高渗盐水限制性液体复苏组(实验组)34例,常规复苏组(对照组)36例。

1.4  诊断标准  休克的诊断标准依据《外科学》(第6版)休克诊断标准及MODS诊断标准[1]

1.5  救治方法  全组病人均进行快速初步伤情评估后,依据国际休克复苏原则。保持气道通畅,维持良好呼吸,维持循环系统,均建立两路外周较大静脉通路,均为套管针,同时抽血行常规及生化检验及配血等检查。在考虑出血仍不能控制情况下,实行紧急确定性手术,在系统查体及再次伤情评估后均在30—60分钟内开始手术。均进行心电监护、监测血压及血氧饱和度,及创面包扎止血,均救治同时给予血凝酶静推及肌注个1ku。实验组一路静脉输入7.5%氯化钠,4ml/kg快速输入后,706代血浆输入,收缩压≥70mmHg减慢输液速度。对照组一路输入平衡盐及706代血浆,两者按3:1输入,收缩压≥90mmHg时减慢输液速度,两组另一路均输入必要抢救药品及止血、生长抑素、抗酸、激素、血管活性药品等。两组间病人年龄、性别、伤情、休克程度、失血量均有可比性。

1.6  统计方法  用SPSS10.0统计软件,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验,以P<0.05作为显著性判断指标。

结果

2.1  两组性别、年龄、休克程度及开始复苏时间均无显著差异,有可比性。见表1。

2.2  两组死亡率,MODS发生率,输液量、实验组明显低于对照组,有显著差异,P<0.05,见表2。

表1  两组创伤情况及复苏开始时间比较

组别     n    性别     年龄       休克程度(例)  复苏开始

            (男/女)   (岁)      轻   中   重    时间(min)      

对照组   36  28/8    36.8±12.6   11   13    12    19.0±8.6

实验组   34  26/8    38.0±11.8   10   12    12    18.8±6.8

P   值       >0.05     >0.05         >0.05          >0.05

 表2  两组液体输入情况及疗效、MODS发生率、死亡率比较

组别     n  平均输液量  706代血浆 MODS   治愈率  死亡率

             (ml)       (ml)   (%)   (%)   (%)

对照组  36   3080±504   501±261   36.1     72.2     27.8

实验组  34   1013±320   498±204   13.9     91.2     8.8

P   值          <0.05     >0.05     <0.05    <0.05    <0.05   

3 讨论

随着社会的发展,人口老龄化,失血性休克病人有逐渐增多的趋势,而在休克的治疗过程中,死亡率仍然很高,因此,合理有效的液体复苏,能使更多的患者保全生命,为后续治疗创造条件,为降低致残率及死亡率至关重要。

本研究显示:高渗盐水在早期限制性液体复苏休克抢救过程中减少了输液量、MODS发生率,提高了治愈率,可能与以下因素有关。(1)有活动出血的情况下,提升血压可加重出血;液体复苏使血压升高后,可机械破坏已形成的血凝块,使已停止的出血重新开始;随着血压回升,保护性血管痉挛解除,使血管扩张,不利于止血;大量补液可以因稀释凝血因子、降低血液粘稠度,而使出血加重;另一项研究发现活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70或100mmHg并不影响病人的病死率。(2)高渗盐水已广泛地用于失血性休克的治疗。注射高渗盐水的即刻效应为动脉血压中度升高,尿量增加和神志恢复,其作用可持续数小时。输入高渗盐溶液后,血清中钠离子浓度增高,使血管内、外及细胞内、外产生渗透压梯度,并由此出现各种间隙液迅速重新分布,可使休克病人的低血容量在短时间内得到改善和纠正,同时改善微循环,缓解肺静脉痉挛,阻断肺及肺泡内水肿。高渗盐溶液还能通过多方面提高心血管功能:替代组织液维持血容量;直接扩张体循环及肺循环;减少静脉容量;通过直接作用于心肌细胞发挥正性肌力作用[2]。高渗盐水能减轻毛细血管渗漏,具有一种内皮细胞屏障机制,并有免疫调理作用,可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿,在休克的早期治疗中起到了积极的作用。(3)高渗盐水在早期限制性液体复苏中的应用亦符合损伤控制性复苏原则:迅速识别具有凝血机制异常风险的病人,通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒[3]。用胶体液补充失血量和血流动力学稳定,而晶体液只用于维持量,配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过度液。使尿量保持在0.5ml/(kg.h),避免补充第三间隙的丢失,可明显减少晶体液的输入。这样既改善了休克期组织器官的灌注和供氧,又不致血液过度稀释,在容许的低血压范围内有效的预防血栓脱落和再出血,较好地保护了凝血功能及血液氧合功能。

液体治疗的最终目的是维持血流动力学稳定、纠正氧代谢紊乱、维持器官氧合和正常功能。高渗盐溶液已广泛用于创伤或失血性休克复苏中,具有用量少,其效快等优点。由于钠离子很快渗透到组织间隙,因而高渗盐输入后扩容的作用时间较短,应与胶体同时应用。行高渗盐及胶体液早期限制性液体复苏可以解决液体复苏之快速恢复有效循环血容量,维持血液携氧功能,维持正常止血功能三大基本环节,并且简单有效,特别实用于院前急救及基层医院做初步有效救治,止血后根据失血情况,“需多少,补多少”,提高治愈率,减少并发症的发生。

1   吴在德,吴肇汉.主编.外科学,北京:人民卫生出版社,2005.44-58

2   吴国豪.微循环功能与脏器灌注—预后的重要评价指标. 中国实用外科杂志,2007,27(8):595-596.

3   任建安,黎介寿,.损伤控制性复苏.中国实用外科杂志,2007,27(8):593-594.

 

 

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吴耀禄 主任医师

延安大学附属医院 腺体血管外科

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