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武英彪
武英彪 副主任医师
上海市浦东新区周浦医院 心血管内科

左心耳封堵术-房颤患者的福音

房颤动是最常见的慢性心律失常疾病。其诊断比较容易,心电图很快就可以明确,但是房颤的治疗却是一个复杂的过程,目前提倡综合化管理的治疗理念。随着人口老龄化,其发病率还会有明显的提高。房颤所引起的血栓栓塞性并发症是临床常见的,也是嗜待解决的棘手课题。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因,脑卒中是最为常见的表现类型。约15%~20%的缺血性脑卒中房颤相关,在非瓣膜性房颤患者中,缺血性脑卒中的年发病率为5%,是非房颤患者的2~7 倍。 上海市浦东新区周浦医院(上海健康医学院附属周浦医院)心血管内科武英彪

严格的节律控制治疗可有效预防房颤患者的血栓栓塞事件,但遗憾的是目前的抗心律失常药物均难以达到理想的效果,且药物所具有的不良反应也使得临床应用较为局限。导管消融作为房颤的根治手段,已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗方式。但是由于房颤发病机制的复杂性,使得导管消融的效果一直不尽人意。研究显示平均随访5 年,阵发性房颤一次导管消融的成功率为36%~46.6%,而持续性房颤和长程持续性房颤仅为15%~28.4%。

房颤的抗凝药物治疗方面,华法林是房颤抗栓治疗的一线药物,口服华法林并保持国际标准化比值(INR)达标可以减少60%~70% 的栓塞事件,但华法林治疗安全窗窄,需频繁监测凝血功能,导致患者服药依从性差。从临床实际数据看,能做到终生抗凝的患者非常少,甚至连1%都不到。同时,易受饮食、其他药物等诸多因素影响,造成服用华法林的患者中INR 达标率低。新型抗凝药如达比加群等则因价格昂贵、远期疗效和副作用不确定而目前难以在临床推广。此外,栓塞高危人群大多同时为出血高危人群,约有14%~44% 的患者因存在禁忌症而无法接受长期抗凝治疗。 

非瓣膜性房颤患者90% 以上的血栓来源于左心耳,因此切除或封堵左心耳可用于房颤患者的血栓预防,研究证实其功效不劣于华法林。  

经皮左心耳封堵术2001 年首次应用于临床,目前已有PROTECT-AF 等数个临床对照研究证实了其预防栓塞事件的价值。有几种封堵器可以选择,但目前临床应用的主要是WATCHMAN。WATCHMAN的询证医学做的也是最好的,其安全性和有效性毋庸置疑。
  从封堵的技术角度和有效性而言,左心耳自身的内部结构形态对封堵是否成功起着决定性的作用。所以术前经食道超声以及CT成像技术的评估必不可少。要求封堵伞的口径应该比左心耳开口直径大20%~40%,但过大的左心房和左心耳都不适于封堵,因为较大的左心房内非心耳部位血栓风险较高,且封堵器在大的左心耳里难以固定,或者封堵后口部残留缝隙导致血栓隐患。 
   WATCHMAN在全球已超过2万以上的患者,随着时间的推移,越来越多的循证医学证明WATCHMAN的安全及有效性。相信左心耳封堵术将成为房颤患者预防脑卒中的一把利器。

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武英彪
武英彪 副主任医师
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