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吴永超 三甲
吴永超 主任医师
武汉协和医院 骨科

6 脊髓型颈椎病

    脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织(如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等)的退变造成了对脊髓的直接压迫,加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响,导致脊髓受压或脊髓缺血,继而出现脊髓的功能障碍,临床表现如四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉等华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科吴永超
    本型颈椎病虽较为少见,但症状严重,且多以隐性侵袭的形式发展,易误诊为其他疾患而延误治疗时机,因此其在诸型颈椎病中处于重要地位。
 
病因
    引起脊髓型颈椎病的原因很多,归纳起来有以下几点。
1.外伤
    颈椎位于头颅和胸椎之间,是人体脊柱活动范围最大的部位,受伤的机会也较多,青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。
2.颈部的慢性劳损
    长期低头工作或姿势不良,引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损,患椎骨关节增生炎性退变,颈椎生理曲度后凸,颈椎失稳、错缝,与相应患椎后方骨赘突入椎管内,均可导致脊髓受压发病。
3.颈椎退行性变
    颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变,是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方,则压迫脊髓,造成脊髓型颈椎病。
4.椎管狭窄
    由于颈椎间盘退变,纤维环向椎管内膨出,椎体后缘骨质增生突向椎管内,导致椎管狭窄。同时,椎间隙发生变窄时,黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳,可发生代偿性韧带增厚及骨质增生,加重颈椎狭窄的发生。
5.髓内血循环受阻
    脊髓型颈椎病在病理变化中,如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时,脊髓可受到压迫性损害,压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位,使髓内血循受阻,受压部位发生血管扩张,甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞,组织血氧供应减少,可出现神经细胞萎缩坏死,空胞变性及出血等。
6.生物运动力学的影响
    颈椎椎管狭窄而导致的脊髓型颈椎病,在不明确诊断之前,若颈椎伸屈过度时,可引起其继发性的病理变化。

分型

1.脊髓单侧受压
    当脊髓单侧受压时,可以出现典型或非典型的Brown_Sequard综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱,并出现病理反射;重者可以引出髌痉挛或踝痉挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主,即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常,所以,该侧的运动机能正常。
2.脊髓双侧受压
    早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主;晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪,如活动不利,步行不稳,卧床不起,呼吸困难,四肢肌张力增加,肌力减弱,腱反射亢进,浅反射减弱或消失,病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感,感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。
3.脊髓与神经根混合型
    除脊髓束受累的症状和体征以外,尚有颈神经根的症状,如肩、颈痛,上肢麻木或跳痛,肌肉萎缩,肱二头肌或肱三头肌反射减弱,手指感觉减退。
4.交感神经脊髓混合型
    有脊髓束症状,同时有交感神经受刺激的症状。
5.椎动脉脊髓混合型
    有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。

临床表现

    一般来说,临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖,行走困难,继而双侧上肢发麻,握力减弱,容易失落物品。上述症状加重时,可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状,或卧床不起,也可并发头昏、眼花、吞咽困难,面部出汗异常等交感神经症
1.锥体束征
    为脊髓型颈椎病的主要特点其产生机制是由于致压物对锥体束(皮质脊髓束)的直接压迫或局部血供减少所致临床上多先从下肢无力双腿发紧(如缚绑腿)及抬步沉重感等开始渐而出现足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能离地步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状腹壁反射及提睾反射大多减退或消失手部持物易坠落(表示锥体束深部已受累)最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体束在髓内的排列顺序从内及外依序为颈上肢胸、腰下肢及骶部的神经纤维,视其受累的部位不同可分为中央型(上肢型)、周围型(下肢型)、前中央血管型(四肢型)三种类型。
2.肢体麻木
    主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致该束纤维排列顺序与前者相似自内向外为颈上肢胸、腰下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同因而受压迫的程度亦有所差异,即痛、温觉障碍明显,而触觉可能完全正常。
3.反射障碍
(1)生理反射异常 视病变波及脊髓的节段不同,各生理反射出现相应的改变包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多为亢进或活跃此外,腹壁反射提睾反射和肛门反射可减弱或消失。
(2)出现病理反射 以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高;病程后期,踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。
4.自主神经症
    临床上并非少见可涉及全身各系统,其中以胃肠道心血管及泌尿系统为多见且许多患者是在减压术后症状获得改善时,才追忆可能系颈椎病所致可见术前如不详细询问常常难以发现。
5.排便、排尿功能障碍
    多在后期出现起初以尿急,膀胱排空不良,尿频及便秘为多见,渐而引起尿潴留或大小便失禁。

检查

1.X线平片及动力性侧位片 。
2.MRI技术
    MRI图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图,可使局部的病变一目了然,所以每个病例均应争取选用,这不仅对颈椎病的诊断,分型至关重要,且为手术的决定,手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。
3.其他
包括CT检查,脊髓造影等对本型的诊断均有作用,可酌情选择。

诊断

临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎X线片等进行分析,以作出早期诊断。

治疗

1.非手术疗法
    目前的多数观点认为脊髓型颈椎病的非手术治疗效果不佳。在观察病情过程中,切忌任何粗暴的操作及手法,一旦病情加剧应及早施术以防引起脊髓变性。
2.手术疗法
(1)手术病例选择 ①急性进行性颈脊髓受压症状明显,经临床检查或其他特种检查(MRICT检查等)证实者应尽快手术;②病程较长,症状持续加重而又诊断明确者;③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但经非手术疗法治疗1~2个疗程以上无改善而又影响工作者。
(2)手术入路及术式 视病情、患者全身状态、术者技术情况及手术操作习惯不同等选择最为有效的手术入路及术式。①手术入路 对以锥体束受压症状为主者原则上采取前方入路而对以感觉障碍为主伴有颈椎椎管狭窄者则以颈后路手术为主对两种症状均较明显者视术者习惯先选择前路或后路1~3个月后再根据恢复情况决定需否另一入路减压术。②手术术式 对 因髓核突出或脱出所致者先行髓核摘除术之后酌情选择界面内固定术植骨融合术或人工椎间盘植入术对因骨刺压迫脊髓所致者可酌情选择相应的术式切除骨赘施术椎节的范围视临床症状及MRI检查结果而定原则上应局限于受压的椎节后路手术目前以半椎板切除椎管成形术为理想操作时应注意减压范围要充分尽量减少对椎节稳定性的破坏。
 

预后

    因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳。痊愈后如能注意防护则少有复发者。椎管矢状径明显狭小伴有较大骨刺或后纵韧带钙化者预后较差,病程超过1年且病情严重者尤其是脊髓已有变性者预后最差。
(转自百度百科,略有修改)
吴永超
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