胁痛怪案一则

近日门诊收治一胁痛患者，年过七旬，病程六年余。发病怪异，诊断不明，叠治收效甚微。经治四诊而愈！个中道理值得回味。

陈XX，女，73岁，退休，深圳南山桃源村。

2011年1月25日 初诊。

【现病史】老年女性，一般状况可，问答流畅。有儿子陪同来诊。

老人六年前居住乡下，某一天无明显原因突然出现右侧胁下（腋下第四肋间）一阵刺痛，发作过后如常人，并未在意。连续几天出现发作，遂在当地医院检查未见明显的异常。因疼痛时断时续，遂以止痛药维持。

近几年，随儿子来深圳居住，每天右胁痛疼痛的次数逐渐增加，其疼痛性质及发作特点愈发规律起来。每次疼痛呈突发突止的特点，多于转身而诱发。发时自觉右胁如碗口（直径１０厘米）大部位呈剧烈刺痛，并以中间一点为中心，顺时针快速旋转，持续１～２分钟，疼痛沿腋窝、肩井穴呈闪电样传至同侧的风池穴，在此呈拘急样（抽掣样）疼痛，再持续几分钟，整个疼痛突然停止，如雨过天晴。疼痛发作时呼吸受限，整个人如凝固了一般。每天不知疼痛何时发作，整日生活在恐惧当中。

为此，多次在深圳几家综合性医院的神经科、疼痛科住院治疗，在常规检查的基础上，针对性反复肝胆B超、胸CT、MRI检查，未见异常，只能以不明原因的神经痛对症治疗。难以控制病情。这期间也多次求治中医，无效而归，求医信心大跌！

近来疼痛发作频率频繁，不分昼夜，几无间歇，每日生活在炼狱当中。经朋友推荐，儿子带母亲来此一试。

【刻诊】 六年来，右胁下刺痛，突发突止，每于转身而诱发。发时右胁下呈旋转性刺痛，继而沿腋窝、肩井穴呈闪电样传至同侧的风池穴，呈拘急样疼痛，休止如常人。心生恐惧，夜寐不安。余则无所苦。舌质淡苔薄脉沉弦细，常规检查无异常。印诊：右肋神经痛查因？

【医案】 “木多水缩”，肝体阴而用阳，阳气壅聚有时而成此病。滋水涵木，活血止痛试之。一贯煎加减。

沙参15 枸杞20 当归20 生地15

川楝15 麦冬15 柴胡20 白芍30

莪术20 元胡20 生牡蛎50炙甘草30 六剂水煎服

2011年2月1日 二诊

上方后，痛缓。发作间隔时间明显延长，舌脉如前。

上方减沙参，生地增至20g，加怀牛膝20g。七剂水煎服。

2011年2月10日 三诊

上方后，发作时间有明显延长，多限于入夜转身时，右枕部（风池穴）疼痛消失。舌脉如前。

上方减元胡，加磁石30。 七剂水煎服。

2011年2月17日 四诊

上方后，症明显缓解，已近愈！每日偶有。舌脉如前。

上方+ 山茱萸20。 七剂水煎服。

2011年 2月 24日 五诊

上方后，疼痛已祛！喜形于色！惟入夜眠后转身，脊背不适，舌脉如前。

守方以善其后，七剂水煎服。

【按】

胁痛是中医之症状，现代医学多称谓肋痛。常见于肝胆疾患，也可见于局部或其他相关疾患，临床多有诊断依据以支持。该患发病六年，反复检查未见任何阳性指征，可谓疑难症。现代医学只能对症治疗维持，等待自愈，实属无奈！

该患胁痛发病有三大特点：

①位置固定，循少阳经。

胁痛定位肝胆经，经典早有明示。《灵枢·五邪篇》：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·藏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《素问·缪刺论篇》：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。” 该患初起疼痛部位正式腋下胁部，继而循腋窝、肩井穴呈闪电样传至同侧的风池穴，正是足少阳胆经所过。每次均如此，重复同样的部位。

②呈刺痛、拘急样、旋转样。

该患疼痛发作过程呈现三种性质的疼痛。初起胁部刺痛，并伴有快速旋转地疼痛，然后闪电样传至同侧风池穴，表现拘急样疼痛。刺痛考虑血瘀；拘急辨为寒凝；旋转性疼痛不得而知，可谓怪矣！

③突发突止，发无定时。

依据以上三点主症如何辨证呢？

初看视乎很简单，循肝胆经，刺痛不移，应是血瘀。刺痛是血瘀没有问题，风池穴拘急疼痛作何解释呢？《素问·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉……则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”以此当辨寒凝血瘀。而临床上寒凝血瘀之证多是持续性疼痛少见间作性，更难以见到突发突止的特点。旋转性疼痛查无出处，以此辨证，无从下手，也是此病的怪异之处。

最为怪异的，导致辨证困惑的是突发突止，发无定时的发病特点。该患的局部病变无论是气滞、血瘀、寒凝均会有一个症状持续过程，显然不会呈现突发突止的特点。应是他经传入所过，邪气扰之。

由此可知，肝肾阴亏，水不涵木为本；相火飞腾，少阳经气滞血瘀为标。患者来诊之时，发病急骤，需急则治标，活血通经止痛为要，然活血之品有伤阴之弊，所以治以养阴活血并举，同时佐以潜阳治法。一贯煎加减试之。

一贯煎是阴虚气滞的代表方，方中川楝理气而不伤阴，是该方的核心用药，昭示阴虚气滞甚或血瘀的治疗大法。方中沙参15 枸杞20 当归20 生地15 麦冬15 白芍30滋补肝肾以治本；柴胡20莪术20 元胡20川楝15理气活血止痛以治标；生牡蛎50重在潜阳以降相火。

二诊，局部痛缓，发作间隔时间明显延长。病势渐缓，药已对证！沙参入肺经，减之。增加生地量20，加怀牛膝20以助潜阳之力，引相火归原。

三诊，疼痛已多限于夜间，已无风池穴的疼痛，效果明显。减元胡，增加磁石30，再加大潜阳之力。

四诊，疼痛偶现，近愈。继续守方。五诊，疼痛已祛，喜形于色！

以上过程可知，辨证难，难在暗症、假症或无症可辨。虽然经验来源于知识，但经验比单纯的掌握知识不知要重要多少倍，所以要多临证，有所体验，才能变成自己的经验。否则，仅停留在理论上，掌握的知识无法发挥作用。

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