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吴永全 主任医师 安贞医院 心脏内科中心

“图文并茂”教您读懂房颤

吴永全 主任医师 安贞医院 心脏内科中心
发表于2018-01-29
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1、心脏的正常节律

正常人心脏的激动是从窦房结开始,窦房结具有自动节律性, 发出节律整齐的激动(60~100/分),然后激动依次通过心房、房室结传至心室,使整个心脏按顺序规律协调的收缩与舒张,从而保证心脏的泵血功能,这种心脏节律称为窦性心律(图1)。北京安贞医院心脏内科中心吴永全

正常的窦性心律

2、房颤的概念

房颤是一种室上性心律失常,特点为心房内出现快速而紊乱的电活动,此时心房肌表现为不规则的颤动,从而使心房丧失了正常的收缩与舒张功能。在心电图上,房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代 (图2)。

2 左为正常窦性心律,右为心房颤动,可见心房内多处不规则电活动。

3、房颤在人群中的患病率情况

心房颤动是临床上最常见的心律失常,大约占因心律失常住院患者的1/3。国外流行病学研究(Framingham研究)报告,人群患病率为0.5%,随着年龄增长患病率增高;60岁以上者发病率可升至6%,而80岁以上人群的患病率则高达8.8%。我国由胡大一教授等在2003年所作的研究显示,中国总患病率为0.77%,中国房颤患者保守估计至少有800万,而欧洲的房颤患者约450万,美国在220万左右,中国的房颤患者已经超过了欧美国家患者数量总和。几乎在无声无息之间,中国已经成为房颤第一患病大国(图3)。

3    中国、美国、欧洲房颤患病情况比较

4、房颤常见的病因和诱因

房颤的急性病因有饮酒、电击、外科手术、心肌炎、急性心肌梗死、心包炎、急性肺栓塞以及电解质紊乱等,急性原因导致的房颤多数在去除病因后房颤可好转或不再发作。

而慢性心血管疾病如高血压冠心病、心脏瓣膜病(如二尖瓣狭窄或关闭不全)、慢性心力衰竭、心肌病(如肥厚性心肌病)、慢性肺源性心脏病(COPD)等可导致持续性房颤。

5、房颤的临床表现及远期危害

房颤临床表现多种多样,轻者仅有心悸、活动后气短,甚至无任何症状,严重者则可发生眩晕、胸闷、呼吸困难,甚至发生黑朦、晕厥。

房颤远期危害主要有:

1脑栓塞:脑栓塞是房颤患者致残率最高的并发症,大多数由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致,如果房颤同时伴有风湿性心脏瓣膜病或人工瓣膜置换术的患者发生脑栓塞的风险更高。目前大约每6个脑卒中患者中就有1个是房颤患者。

2心力衰竭:心力衰竭与房颤互为因果,心力衰竭患者发生房颤几率增加,而房颤则能使心力衰竭进一步恶化。房颤可以使心力衰竭患者死亡率大大增加,有研究显示房颤可使心力衰竭患者4年内的死亡风险增加52%(图4)。

3加重心肌缺血。随着我国经济水平不断发展,人们的饮食结构和生活方式发生巨大变化,导致冠心病的发病率显著增加,而房颤尤其是快速房颤可使冠心病患者心肌缺血程度进一步加重,是冠心病患者死亡风险增加1倍以上。

4   房颤患者与总人群的生存率比较(■代表房颤患者;▲代表总人群。横轴为随访时间,纵轴为生存率。)

6、房颤的治疗目的

1)转复房颤心律,使之恢复并且长期维持窦性心律,是首选的治本之策(图5)。

2)控制房颤发作时快速的心室率,改善患者的生活质量,是姑息的对症治标之策。

3)预防房颤的血栓栓塞或卒中并发症,是无奈的防后果之策。

房颤首选的治本之策:转复房颤心律,使之恢复并且长期维持窦性心律

7、房颤的治疗方法

1)病因治疗

少数情况下,房颤的病因比较明确,例如,目前已知甲亢、急性酒精中度、药物及应激等可以导致房颤。对于此种情况,首先应进行房颤的病因治疗。然而,需要指出的是,在有效祛除或者控制房颤的诱因或者并存疾病后,虽然有些患者房颤可能会自行消失;但大多数情况下,房颤仍会继续发作。

2)药物治疗

①预防血栓栓塞:主要对老年、合并瓣膜病、人工瓣膜置换术后、糖尿病等患者使用华法林进行抗凝治疗,预防血栓栓塞,尤其是脑栓塞的发生。

②控制心室率:对于高龄老人、不能耐受射频消融术以及曾经行房颤复律失败的慢性房颤患者可以考虑应用洋地黄类、β受体阻断剂和钙离子拮抗剂(如合心爽)等药物控制房颤时的心室率,通常静息时房颤心室率控制在8090/分之间,轻度活动时心室率在110/分左右比较理想。

③转复房颤并维持窦性心律:这类药物主要有胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮及莫雷西嗪等,转复窦性心律的药物多需要长期服用以维持窦性心律,但这类药物多副作用明显甚或有的对心功能不全患者可增加死亡率,且维持窦性心律的成功率不足50%,多表现为使用初期有效,随着使用时间的延长,药物效用降低或失效。其中临床常用的可达龙可引起甲状腺功能异常(甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进)、长期较大剂量服用可致肺纤维化肝功能损害、角膜色素沉积,光过敏等其它副作用。

④预防新发房颤或房颤复发的上游治疗:主要指对房颤患者常见基础疾病,如高血压冠心病心力衰竭及高胆固醇血症等应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),β受体阻断剂以及他汀类药物,从而有助于有这类基础性疾病患者预防新发房颤或房颤复发。

3)导管消融

①房颤射频消融机理:目前认为房颤的发生和维持机制是局灶起源(★)常位于肺静脉区域,其存在颤动样传导,以及折返激动,即多子波同时折返(6AB)

6 房颤的发生机制

基于上述理论,导管射频消融是通过外周静脉将心导管送入心房,在左心房与肺静脉相连接的部位发放高频电波,射频能量产生热量使与发放射频电流导管头端相接触的组织温度升高,蛋白变性坏死。沿肺静脉开口部消融一周,形成环形的疤痕(图7),从而隔断肺静脉与左心房的折返或将导致房颤的异常激动限制在肺静脉内,使之不能传入心房,从而达到根治房颤的目的。对于持续性房颤患者,除进行环绕肺静脉的消融外,还需要在心房的其他部位进行连续的线性消融。此即所谓房颤导管射频消融术。

例如164男性,有阵发房颤7年,间断服用心律平和可达龙,仍反复发作房颤。如图8所示。入院后在导管室经CARTO三维标测系统对肺静脉及左房行消融术(图9),术后恢复为窦性心律(图10)。

入院时心电图示房颤

从左至右依次为CARTO三维标测系统建立的正前位、左前斜位、右前斜位心房及肺静脉三维立体图像,红色点为消融点,对肺静脉形成电隔离。

10  患者射频消融术后恢复窦性心律

房颤导管消融的成功率及风险单次消融后3个月约70%的阵发性房颤和60%的持续性房颤可恢复正常窦性心律,经第二次或第三次消融后阵发性房颤消融的成功率可达90%。持续性房颤亦可达80%。此种成功指的是在无需服用任何抗心律失常药物的情况下,患者能够维持稳定的窦性心律。另有部分患者,术后虽仍有房颤发作,但频度显著减少,或通过抗心律失常药物可以维持不发作状态。导管消融的风险:因已成为一种临床常规的房颤治疗方法,经导管射频消融治疗房颤总体上是很安全的,严重并发症发生率通常<1%。但同其他一些有创性操作一样,该治疗也存在一定风险。术前医生会将与手术相关的风险给您进行细致说明。术中医生会尽自己最大的责任心,并通过一些防范措施将手术风险降到最低。

③适合房颤射频消融治疗的患者:

l发作频繁的阵发性房颤或症状明显的持续性房颤患者

l药物治疗无效或不愿服用药物的房颤患者

l不能耐受抗心律失常药物,或用药后出现严重副作用者

l并存严重心脏疾患如心衰的患者,有时需要先治疗并存疾病,以便患者能够耐受射频消融手术

l已经植入永久性心脏起搏器、植入式心律转复除颤器(ICD)或风湿性心脏病人工心脏瓣膜置换术后的患者亦可接受该治疗

l年龄>80岁者需视患者的一般状况决定

4)房颤患者的其他注意事项

房颤患者于应戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食,控制体重,一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐等。适度锻炼积极治疗与本病有关的一些疾病,包括高血压糖尿病等。在服用一些非处方用药谨慎应用,某些治疗感冒药物中可能含有刺激物,这些物质可能导致不规则心律,服用前应当询问医生或阅读说明书,看是否适合自己。

对服用华法林、可达龙等药物或射频消融术后的患者应定期门诊随访,定期复查凝血功能(如INR),心电图,动态心电图(Holter)和超声心动图等。

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