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吴智群 三甲
吴智群 主任医师
唐都医院 介入科

股骨头无菌性坏死介入治疗

什么叫股骨头坏死?

股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是由于多种原因导致的股骨头局部血液供应不良,从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今,股骨头坏死已由少见病转变为多发病、常见病。尤其是激素的问世及其广泛应用以来,股骨头坏死的发病率逐渐上升。加之交通工具变革后交通事故的增多,人们生活方式的改变均使得该病患者数量剧增。据不完全统计,目前全世界股骨头坏死3000万人,我国约有400万人。最新的调查表明,股骨头坏死的发生无明显性别差异,任何年龄均可患病,而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史等病史者发病的机率明显增多。股骨头坏死开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛,活动后加重,进一步发展可导致髋关节的功能障碍,严重影响患者的生活质量和劳动能力,若不及时治疗,还可导致终身残疾。虽然目前治疗方法众多,但疗效都不肯定,因此治疗相当棘手。但实践证明,治疗越早,效果越好。 唐都医院介入科吴智群

二、股骨头坏死的病因

1、外伤性股骨头坏死,由股骨颈骨折、骨盆骨折、髋关节脱位等外伤引起, 1/3股骨颈骨折病人会发生股骨头坏死。创伤性股骨头坏死的发病机制为骨内外动脉突然阻断而导致的缺血。

2、非外伤性股骨头坏死,最常见于使用过激素的病人和酗酒者,其次为特发性股骨头坏死。与激素有关的病人占5-25% ,几乎100%是双侧发病。发生于酗酒者的坏死,大多数有比较长及较大量的饮酒史。

三、股骨头坏死的临床表现

股骨头坏死最先出现的症状就是疼痛,疼痛的部位是髋关节周围、大腿内侧、前侧或膝部。

早期:最早出现的症状是髋关节酸、困,有时呈间断性疼痛,疼痛开始为隐痛、钝痛、间歇痛,活动多了疼痛加重,休息可以缓解或减轻。但也有呈持续性疼痛的,不管是劳累还是休息,甚至躺在床上也痛。而且疼痛逐渐加重。此时在X线上虽然没有明显的形态异常改变,但是髋关节已有不同程度的功能受限。如病人患侧髋关节外展、旋转受限,下蹲不到位等等。

晚期:股骨头塌陷、碎裂、变形,有的可造成髋关节半脱位,此时的疼痛与髋关节活动、负重有直接关系。活动时关节内因骨性磨擦而疼痛,静止时头臼之间不发生磨擦,疼痛也就不明显了。行走、活动疼痛加重,动则即痛,静则痛止或减轻。晚期以功能障碍为主,伴有疼痛。

四、如何判断早期股骨头坏死病

根据自己的症状,可以从以下几个方面进行自我检查,判断自己是否患有股骨头坏死症:

(1)髋关节疼痛向腹股沟区或臀后侧、外侧或膝内侧放射。

(2)髋关节僵硬、无力、活动受限,抬腿不灵活,早期出现的症状是盘腿或向外撇腿以及下蹲困难。

(3)跛行:即走起路来患肢不敢用力负重,象踮脚样走路。

(4)骨折、脱位或髋关节扭伤愈合后,又逐渐或突然出现髋部间歇性或持续性疼痛。行走活动后加重,有时为休息痛,疼痛多为针刺样或酸痛,并出现上述反应。

(5)长期或短期大量使用激素或经常酗酒者出现髋关节疼痛,多为隐痛、钝痛,常位于腹股沟,活动时明显,休息后减轻。

(6)寒湿:天气寒冷时,髋关节酸困、疼痛加重,功能受限。

(7)炎症:感冒发烧时,血沉加快,白血球升高,患侧髋关节则疼痛加重。

出现了上述情况者,就有可能患有股骨头坏死症,需到医院确诊。

五、股骨头坏死治疗

1、保守治疗:目前治疗股骨头坏死的方法比较多,通常认为对于只能用磁共振才能发现的早期病变和范围比较小的病变可以采用保守治疗。

(1)避免负重。 可先依靠手杖、腋杖等支具,严格限制负重,可使缺血组织恢复血液供应,并免受压力作用,以控制病变发展,预防塌陷,促使缺血坏死的股骨头自行愈合。但一般认为,限制负重并不能挽救股骨头坏死的病情发展,此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。

(2)电刺激。可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。但针对缺血坏死的股骨头其疗效不确定。

(3)中医治疗。中医治疗股骨头坏死有一定效果,特别是在止痛和改善功能方面有一定效果,但是不能阻止病程的发展,其效果与西医的髓芯减压有些相近。经验证明活血化淤对于消除水肿、淤血是非常有效的,去除水肿、血肿即可减低股骨头骨髓腔内压力,所以能缓解疼痛。

2手术治疗:一旦发展到平片出现坏死表现以后,通常是根据病变范围的大小和严重程度选择相应的手术治疗方法。

(1)保留股骨头的治疗,适用于早期股骨头坏死。

①钻孔减压手术。可降低骨内压,促进静脉回流,解除滋养血管痉挛,使新生血管能顺骨孔长入缺血区。主要用于早期无关节面塌陷的病人,是治疗骨坏死最简单的手术方法,但对于这种治疗方法一直存在争议。虽然在一定时间内可以缓解疼痛,但是不能延缓病程发展速度。而且减压很可能加快塌陷过程发生的速度。因为钻孔本身破坏骨结构,手术后许多人在钻孔区不能形成骨组织,这样就会减弱股骨头负重能力,容易发生微骨折,加快塌陷的发生。

带血管蒂腓骨移植手术。因植骨前需先钻孔,故又称钻孔减压植骨术。既有钻孔减压,植骨提供机械支撑,又有带肌蒂骨移植增加股骨头的血供。理论上带血管腓骨移植手术能加速再血管化进程,有利于坏死股骨头的修复。但是带血管蒂腓骨移植手术组并发症如深静脉栓塞,腓神经麻痹导致的大拇趾下垂、腓神经病等高达22%,且不能恢复正常骨结构。原因在于坏死病变紧靠骨性关节面,手术中间不可能彻底完全清除坏死组织;且清除坏死组织的同时不可避免的要破坏血供,引起新的坏死;第三进入股骨头血管的数量仍然不足,进入点不够分散,填塞的松植骨因血供不足不能诱导成骨,反而形成致密纤维组织,妨碍新骨形成。

髓芯减压后注射骨髓干细胞。骨髓干细胞可产生骨母细胞、软骨母细胞,纤维母细胞,因此人们想到在髓芯减压同时抽取红骨髓、提取干细胞注射到股骨头坏死区的方法来治疗股骨头坏死。具体方法是用含有肝素的注射器在髂前上嵴多点抽取300cc红骨髓。过滤以后去除脂肪、血块,然后通过分离机可以浓缩提取出50cc含有大量干细胞的悬浮液,再注射入髓芯减压的空洞。问题在于:1、不知道注射多少干细胞比较合适。2、干细胞只能在一定的环境下才能转化成骨细胞,在没有血供时只能死亡,血供差时只能形成纤维组织。在血供比较好时可以形成软骨,只有获得充分血供才能形成骨组织。把干细胞注射到几乎没有血液供应的坏死区,其后果可想而知,到现在也没有成功的报告。

(2)关节成形术。如果您的病变已到晚期或范围广泛,唯一有效的的方法就是全髋关节置换术。全髋关节置换术是一个最成功的发明,但现有技术全髋置换寿命不可能有那么长。髋关节的寿命一般只有10-15年,另外还存在感染、松动与脱位、假体松动、髋臼磨损等问题。为了避免脱位,髋关节屈曲不能超过90度也给病人带来许多不便。

   3、股骨头无菌性坏死症的新希望——介入溶通治疗

股骨头缺血性坏死的核心问题是各种原因引起的股骨头供血障碍,无论何种内科方法,都是以改善股骨头局部血液循环为目标。介入治疗通过超选择插管将具有溶解血栓、活血化瘀、扩张血管、改善微循环等作用的药物直接注入股骨头供血动脉内,以达到改善患肢股骨头的血供、继而增加侧枝循环和疏通股骨头营养血管、促进成骨细胞增生及破骨细胞吸收的作用,使坏死骨逐渐吸收、新骨不断形成、股骨头逐步得以修复。       

①血管溶通术:股骨头的血供主要来自股深动脉的旋股内、外侧动脉以及闭孔动脉,旋股内侧动脉是介入治疗的主要靶血管。直接经导管灌注扩张血管、溶栓,溶栓药物可直接溶解脂肪栓子,使闭塞的血管再通,改善股骨头血供;扩张血管的药物、活血化瘀的药物以及促进血管生成的药物通过疏通关节区微血管和股骨头的营养血管,增加侧支,使缺血骨及部分坏死骨重新恢复血运,死骨吸收,新骨形成,坏死得到修复。研究显示:外伤、激素、酗酒引起的股骨头坏死早期病变疗效较好,而类风湿关节炎引起的股骨头坏死疗效差;年龄越小,病程越短,疗效越好,而年龄大,病程长,合并骨质增生、髋关节狭窄的疗效差。

②骨髓干细胞介入移植术:我们直接将上述分离的含有大量骨髓干细胞的悬浮液通过股深动脉的旋股内、外侧动脉以及闭孔动脉注射到股骨头病变区,有效的解决骨髓干细胞血供问题,使之获得充分血供形成骨组织,逆转股骨头坏死的发展过程,促进其供血血管的再生,是有望彻底治愈股骨头无菌性坏死的疗法!
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吴智群
吴智群 主任医师
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