就诊指南
发表者:吴智勇 人已读
患儿个人信息 姓名____ 性别____ 出生日期___
学校及班级________
现居住地址______ 邮编__电话___
法定监护人__与患儿关系__身份证号___
家庭信息 (以下孤儿或单亲孤儿或贫困家庭可根据具体情况选择其中之一填写)
□孤儿: 父亲姓名___ 去世时间___去世原因___
母亲姓名___ 去世时间 去世原因___
收养人姓名___ 与患儿何种关系___ 文化程度___
工作单位及职业______ 身份证号______
家庭人口________
家庭年总收入_________ 人民币
乡镇政府______负责人___ 职位__ 电话___
□单亲孤儿:去世者姓名___ 去世时间___ 去世原因___
健在者姓名___ 年龄___ 文化程度___
工作单位及职业______ 身份证号______
家庭人口_________
家庭年总收入_______人民币
乡镇政府___ 负责人___ 职位___电话___
□贫困家庭:父亲姓名___年龄___ 健康状况___
工作单位及职业______身份证号______
母亲姓名___ 年龄___ 健康状况___
工作单位及职业______身份证号______
家庭人口______
家庭年总收入______ 人民币
乡镇政府___ 负责人___ 职位__电话___
疾病信息 申请儿童所患疾病______
最大就诊医院______ 就诊日期______
最重要检查______ 检查日期___
检查结果______
需要何种手术______
手术预计费用______
家庭可负担费用______人民币
贫困状况描述_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
本文是吴智勇版权所有,未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅
发表于:2010-09-14