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就诊指南

北京慈福行动儿童医疗救助项目调查表

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患儿个人信息 姓名____ 性别____ 出生日期___

学校及班级________

现居住地址______ 邮编__电话___

法定监护人__与患儿关系__身份证号___

家庭信息 (以下孤儿或单亲孤儿或贫困家庭可根据具体情况选择其中之一填写)

□孤儿: 父亲姓名___ 去世时间___去世原因___

母亲姓名___ 去世时间 去世原因___

收养人姓名___ 与患儿何种关系___ 文化程度___

工作单位及职业______ 身份证号______

家庭人口________

家庭年总收入_________ 人民币

乡镇政府______负责人___ 职位__ 电话___

□单亲孤儿:去世者姓名___ 去世时间___ 去世原因___

健在者姓名___ 年龄___ 文化程度___

工作单位及职业______ 身份证号______

家庭人口_________

家庭年总收入_______人民币

乡镇政府___ 负责人___ 职位___电话___

□贫困家庭:父亲姓名___年龄___ 健康状况___

工作单位及职业______身份证号______

母亲姓名___ 年龄___ 健康状况___

工作单位及职业______身份证号______

家庭人口______

家庭年总收入______ 人民币

乡镇政府___ 负责人___ 职位__电话___

疾病信息 申请儿童所患疾病______

最大就诊医院______ 就诊日期______

最重要检查______ 检查日期___

检查结果______

需要何种手术______

手术预计费用______

家庭可负担费用______人民币

贫困状况描述_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

本文是吴智勇版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2010-09-14