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换瓣术后如何抗凝

吴智勇 副主任医师 武汉大学人民医院 心血管外科
2009-05-29 2435人已读
吴智勇 副主任医师
武汉大学人民医院

1、抗凝药应用持续时间:生物瓣替换术后抗凝3-6个月,如有房颤,巨大左房可适当延长抗凝时间,机械瓣替换术后终生抗凝。

2、抗凝标准及监测:抗凝药用量不足,有致血栓形成、栓塞的危险,抗凝药物过量,有致出血的危险,正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命! 正常值:凝血酶原时间(PT)12--14 秒;活动度(PI)在80%以上。 抗凝正确的标准为PT为正常值的 1.5--2倍(21-28秒)。活动度在35- 50%之间。国际比值(INR)在2.0--3.0。 为了正确抗凝,要经常采血作化验, 以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间),一般每日或隔日验血一次,找到规律后可每周测一次,如反复测定多次都很稳定,可2-4周测定一次,最长可3月一次。武汉大学人民医院心血管外科吴智勇

3、用药剂量的调整:

(1)一般首次剂量华法林3-5mg,以后根据化验结果和有无出血征象调整。

(2)抗凝不足:如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60%,可酌情加服维持量的1/4-1/8,如凝血酶原时间接近正常要查找原因,重新抗凝。

(3)抗凝过量:如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%,可减少用量1/4一1/8,如活动度低于20%,可停用一次,第二天化验后再调整,如误服(或重复服药),无出血倾向可密切观察,有出血倾向就立即注射维生素K1对抗。并立即与医院联系。

(4)注意有无出血倾向,常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血,腹内出血表现为腹痛,颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象,即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与医院联系。

(5)注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、结构有关,血栓形成表现为瓣膜音响改变,出现心衰,如脑血管栓塞出现神经系统症状:神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。

4、抗凝药维持剂量:一般维持量华法林在3mg/日左右,但由于个体差异,所需剂量不同,临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验PT、PI。

5、影响药物用量及监测结果的因素:

(1)药物影响: 增强抗凝作用的药物如下:

A.使肠道产生的维生素K减少;广谱抗菌素。

B.竞争血浆蛋白结合点,使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。

C.使维生素K吸收减少;液体石腊等。

D.抑制降解化法林的酶类:氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。 E.竞争相同的代射途径:苯妥英纳、甲苯磺丁脲。

F.在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素:奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。

G.协同抗凝作用:阿斯匹林、醋氨酚。

H.影响血小板功能:水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。

降低抗凝作用的药物如下:

A.的肠道与抗凝药物结全:消胆胺。

B.促进肝微粒体酶活性,加快华法林的肝内代谢:催眠药、利福平、灰黄霉素。

C.使血中并列血因子含量升高:雌激素、口服避孕药。

(2)食物的影响:含维生素K丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素K的含量(mg):菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡罗卜(0.80)、蕃茄(0.40--0.80)、马铃薯(0.16)、猪肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。

(3)疾病的影响 腹泻、呕吐可影响药物吸收,心衰时肝淤血及肝病均使V-K合成减少,使华法林用量减少。

(4)华法林药物:注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、5mg两种剂型),药物有无潮解、发霉、变质。

(5)采血时间:服药后是否达到高峰时间(服药后)。

(6)化验误差:化验存在误差,必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。如化验结果出现变化时应想到上述因素影响,反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。

6、出血并发症的处理:

(1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。

(2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。

(3)严重出血:如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素K120mg,待出血停止后观察1-2天,重新抗凝。

(4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂,以补充凝血因子。

(5)勿忘与手术医院联系

7、月经期间抗凝 多数人的月经量不多,抗凝药用量不变;如出血量增多,可减少华法林用量,如出血量很多,可注射维生素K止血,如经血失调,出血持续不断,应服用调经药物;极少数大量出血,需做子宫切除。

8、抗凝期间手术的处理:以手术不引起过度失血为目的,可采用以下方法:

(1)不停抗凝:出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝,如体表小肿物切除、清创。

(2)维持抗凝:手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间,如气管切开,急症手术后无继续出血倾向,应尽早开始抗凝。

(3)中止抗凝:需作急症手术时,立即采血测凝血酶原时间和活动度,同时静注维生素K120mg,4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术,如时间紧迫,可不待化验结果,静注维生素K1后开始手术,术中仔细止血,出血停止后24-48小时开始抗凝。

(4)暂停抗凝:术前3-5天停华法林,化验正常后手术,或术前5天停华法林。注射肝素,术前4-6小时停肝素。

9、妊娠期:华法林能进入胎盘,的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险,肝素不能透过胎盘,妊娠头三个月停华法林,肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠,可行人工流产,术前后处理见8。

10、围产期的抗凝:

(1)预产期前1-2周改华法林为肝素,产后如出血多用鱼精蛋白对抗,胎儿娩出后24-48小时无出血征象,开始口服华法林。

(2)不停用华法林,宫缩开始后静注维生素K1,胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。

(3)剖腹产手术,方法同8(3)。

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吴智勇 副主任医师

武汉大学人民医院 心血管外科

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